社区高血压患者治疗依从性和社会功能的影响因素分析

梁 颖，鲍 勇

心脑血管病是危害人类健康的主要疾病之一，而高血压是心脑血管病诸多危险因素中最重要的独立因素[1]。我国现有2亿高血压患者，每年因心血管病死亡者约有300万人，其中一半与高血压有关[2]。但是由于患者本身治疗依从性不高，不能完全实施医生的治疗措施，疾病状况改善程度不高，导致血压控制效果并不理想[3]。社区健康管理的关键是要促进患者改变不良行为生活方式、提高患者治疗依从性、培养患者自我管理能力[4]。本研究在社区创建“4CH8”社区健康管理模式，对高血压患者进行综合管理，以提高患者的治疗依从性及相关社会功能，并分析其主要的影响因素，为不断完善社区健康管理措施、提高高血压管理效果提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年9月—2012年12月从上海市某区单纯随机抽取两个社区，在社区中广泛动员，招募高血压患者，按照纳入和排除标准进行筛选，从每个社区单纯随机抽取300例患者进入干预组和对照组。纳入标准：18岁以上、符合《中国高血压防治指南》[5]诊断标准、居住在研究社区半年以上、自愿参加研究。排除标准：严重视听障碍，精神异常或其他严重精神疾病，严重心、肝、肾等脏器病变，同时患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗者。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 通过社区居民大会、社区卫生工作人员和居委会的宣传等方式招募研究对象。在国内外文献研究和德尔菲专家咨询的基础上自行编制调查问卷，内容包括一般人口学特征、相关临床指标、治疗依从性和社会功能指标等。患者纳入研究前须签署知情同意书，并接受调查人员的上门问卷调查。

1.2.2 干预方法 对照组患者接受高血压三级管理服务[6]。干预组患者接受“4CH8”社区健康管理模式下的高血压管理服务。“4CH8”模式是在“4C”——建立档案、风险评估、干预跟踪、管理评价的基础上构建“4H”——慢性病、老年人、妇女、儿童健康关爱家园平台，并实施“8”模块——生物学、心理学、社会学、睡眠、眼保健、体质量、膳食和体质分析方面的系统、综合、个性化管理。慢性病健康关爱家园里的健康管理师为患者建档后，使用专业评估软件进行健康风险因素全面评估，根据评估结果制定个性化、精细化的健康管理计划并实施长期跟踪管理，定期监测危险因素变化情况、测评管理效果，不断改进和完善管理计划。

1.3 评价指标

1.3.1 治疗依从性 治疗依从性包括：服药依从性、调理饮食依从性、体育锻炼依从性和调节心理依从性4个方面。服药依从性主要依据Morisky等推荐的量表，即询问“您是否有时忘记服药？您是否偶尔不注意服药？当您自觉症状改善时是否曾停止服药？当您服药自觉症状更坏时是否曾停止服药？”该量表经戴俊明等引进汉化，经国内应用具有较好的信度和效度[4]。本研究调查问卷基于以上4个问题，对研究对象近30 d遵医嘱服药情况进行评价。调理饮食依从性是基于《中国高血压防治指南》[5]中推荐的“高血压患者应该减少食盐、减少膳食脂肪、多吃蔬菜和水果”的建议。体育锻炼依从性是基于《中国高血压防治指南》[5]中推荐的“高血压患者每周应该进行3～5次的体育锻炼，每次不少于30 min”的标准。

1.3.2 社会功能 由于社会功能缺陷筛选量表(SDSS)[6]也适于评价慢性病患者的社会功能，本研究基于该量表部分项目，对生活自理、社会交流能力、工作量承担情况进行评价。

问卷采用5分制对治疗依从性和社会功能的影响因素进行评分(1=不能，2=偶尔，3=间断或有时，4=基本可以或经常，5=完全可以或总是)，并对各项得分相加。治疗依从性按“16～20分=好，12～15分=一般，0～11分=差”，社会功能按“12～15分=好，9～11分=一般，0～8分=差”的标准。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1数据库对数据进行双录入和一致性检验，采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。分类变量交叉分析期望频数<5时，采用Fisher确切概率法。对高血压患者治疗依从性和社会功能的影响因素进行单因素分析和多分类Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般人口学特征 抽样调查的总样本量为600例，干预过程中失访23例，剔除问卷信息填写不完整、干预前后不匹配者27例，最终纳入干预组288例、对照组262例。两组患者的一般人口学特征比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般人口学特征〔n(%)〕

注：*表示采用Fisher确切概率法

2.2 治疗依从性和社会功能情况 对所有高血压患者进行评分，治疗依从性中好的比例为67.1%，社会功能中好的比例为69.5%(见表2)。

表2 高血压患者的治疗依从性和社会功能情况

本研究将所有相关的连续及分类变量纳入分析，具体赋值情况见表3。在不考虑其他因素影响的情况下，分别对各分类变量是否影响高血压患者的治疗依从性和社会功能情况进行单因素分析，结果显示：职业、年体检次数、管理组别、血脂和并发症是治疗依从性的影响因素(见表4)。婚姻状况、文化程度、医保类别、年体检次数、管理组别和并发症等是社会功能的影响因素(见表5)。

表3 纳入研究的自变量赋值情况

注：*表示选项中包含其他或不知道选项，但由于在回归分析中意义不大，删除相关选项

2.3 治疗依从性和社会功能的多分类Logistic回归分析 治疗依从性和社会功能均为无序三分类变量(好、一般、差)，以“差”作为因变量的参照水平，将单因素分析中有影响的分类变量分别引入方程，同时引入年龄、体质指数、患病时间、知晓程度得分等连续型变量。累加Logistic模型默认以自变量中赋值最大的水平作为参照水平，因而无需再对无序多分类变量额外设置哑变量。

表4 高血压患者治疗依从性影响因素的单因素分析

Table4 Univariate analysis on influential factors for hypertensive patients′ treatment compliance

影响因素χ2值P值性别0.5930.768婚姻状况0.156*职业0.022*文化程度0.055*医保类别0.122*月收入0.106*年体检次数0.002*管理组别40.2650.000血脂17.3000.000并发症11.4020.003社区就诊频率0.211*

注：*表示采用Fisher确切概率法

表5 高血压患者社会功能影响因素的单因素分析

Table5 Univariate analysis on influential factors for hypertensive patients′social function

影响因素χ2值P值性别0.5650.767 婚姻状况0.000*职业0.204*文化程度0.000*医保类别0.008*月收入0.072*年体检次数0.001*管理组别20.1760.000 血脂5.9150.052 并发症93.4460.000 社区就诊频率0.566*

注：*表示采用Fisher确切概率法

对累加Logistic回归模型中是否所有偏回归系数全为0进行全局似然比检验，两个模型的χ2值均大于临界值，相应P<0.05，说明所建立的两个Logistic回归模型中至少有1个自变量的偏回归系数不为0。作为三分类变量，治疗依从性和社会功能的多因素分析结果应该各包含两个回归方程，但“好”相对于“差”更加具有研究意义，因而分析结果中只是展示了两个变量“好”相对于“差”的回归结果。管理组别、体质质数、血脂和知晓程度得分是高血压患者治疗依从性的影响因素(见表6)；年龄、婚姻状况、管理组别、并发症和患病时间是高血压患者社会功能的影响因素(见表7)。其中管理组别同时是治疗依从性和社会功能的保护因素(OR=7.338和10.124)。

表6 高血压患者治疗依从性影响因素的Logistic回归分析

Table6 Logistic regression analysis on influential factors for hypertensive patients′ treatment compliance

影响因素β值SEP值OR值95%CI截距6.6743.1380.033管理组别(以对照组为参照) 干预组1.9930.7870.0117.338(1.568,34.340)体质质数-0.3130.0870.0000.731(0.616,0.867)血脂(以不正常为参照) 正常1.1100.5530.0453.034(1.025,8.977)知晓程度得分0.6430.1580.0001.902(1.394,2.594)

表7 高血压患者社会功能影响因素的Logistic回归分析

Table7 Logistic regression analysis on influential factors for hypertensive patients′ social function

影响因素β值SEP值OR值95%CI截距26.3742292.9570.991年龄-0.0900.0300.0030.914(0.862,0.970)婚姻状况(以丧偶为参照) 已婚1.9440.6680.0046.986(1.888,25.848) 离异17.58410382.1650.9994E+007管理组别(以对照组为参照) 干预组2.3150.7110.00110.124(2.511,40.829)并发症(以没有为参照) 有并发症-4.0080.7580.0000.018(0.004,0.080)患病时间-0.0820.0340.0141.086(1.017,1.160)

3 讨论

Haynes认为：治疗依从性是指一个人的行为对医疗或健康建议的遵从程度，包括用药、膳食、生活方式的改变等方面[7-8]。虽然目前国内探索高血压管理已有相当长的时间，患者的血压也得到较好控制，但患者治疗依从性不高仍然是高血压管理中的瓶颈问题。

本研究结果显示，管理组别、血脂和知晓程度得分是高血压患者治疗依从性的保护性因素，而体质指数是其危险因素。接受“4CH8”模式管理的干预组，由于健康管理师根据患者自身的实际情况制定个性化、精细化的管理计划，并对患者进行跟踪管理，患者对医师更加信任，因而治疗依从性相对较高，是对照组的7.338倍。患者体质指数越大，自身很多习惯越是根深蒂固，因而遵守医师在药物、饮食、生活行为方面的医嘱情况也会相对差些，其相应OR值为0.731；同样，血脂在正常范围内的高血压患者往往治疗依从性较高，是血压异常患者的3.034倍。患者对疾病相关知识了解的越多，自我管理意识就会增强，会更加愿意遵从医嘱。根据“知信行”理论，卫生保健知识是建立积极、正确的健康信念与态度的基础，而正确的健康信念与态度则是行为改变的动力[9]，因而患者对疾病的知晓程度越高，其治疗依从性也会相应提高，其OR值为1.902。

年龄、并发症和患病时间是高血压患者社会功能的危险因素，婚姻状况和管理组别是其保护性因素。本研究主要分析患者在生活自理能力、社会交流能力和工作量承担情况3方面的社会功能情况，患者年龄越大、患高血压时间越久，出现其他并发症时，身体功能下降，相应地，其生活自理能力和工作量承担能力也会下降，同社会的交流也会变少。与离异和丧偶患者相比，已婚的高血压患者在生活上会有伴侣的陪伴、帮助和鼓励，其社会功能会相对较好。接受“4CH8”模式管理的干预组患者，在慢性病家园这个社区环境中，与其他病友一起参加讲座，经常与医师沟通交流，按照高血压管理计划，按时服药，控制饮食，加强锻炼，其社会功能也会较好，干预组患者社会功能好的比例是对照组的10.124倍。

综上所述，高血压是一种多因素疾病，患者的治疗依从性和社会功能也有众多的影响因素。高血压管理需要采取综合措施，提倡健康的生活方式，让患者合理膳食、适量运动、控制超重和肥胖、规律服药，也需要对患者进行长期、持续的管理。此外，高血压管理中不仅要重视对患者知识层面的教育，更要注重其态度的改变，从而激发患者自我管理疾病的积极性、主动性[10]，逐渐提高患者的依从性和社会功能能力。

1 薛荃，刘冬梅.社区老年高血压患者的健康管理模式和效果评价[J].中华全科医学，2011，9(5)：763-765.

2 夏鹏程，何振仿，丁宏.社区老年高血压患者高血压相关知识及行为方式分析[J].安徽医学，2012，33(4)：489-491.

3 黄煊，范启勇.电子健康档案对实现慢性病目标管理的作用[J].中华全科医学，2008，6(8)：863-864.

4 赵学军，高俊岭，傅华.社区高血压群组干预对患者治疗依从性的影响研究[J].中国全科医学，2011，14(4)：1181-1184.

5 中国高血压防治指南制订委员会.中国高血压防治指南(修订版)[J].中国医学前沿杂志，2011，3(5)：42-93.

6 杜艳，张萍，冯亨达，等.上海市阂行区高血压社区三级管理工作现状和管理模式的探讨[J].中国初级卫生保健，2002，16(6)：12-13.

7 陈璨，高镇松.分区化管治对社区精神分裂症患者社会功能缺陷的康复辅助疗效——附278例报告[J].新医学，2007，38(7)：470-471.

8 彭洒,叶定村,顾铭.社区高血压病患者知晓率相关因素及治疗依从性研究[J] . 海南医学院学报，2012，18(2)：274-276.

9 叶健莉，汪培山.农村高血压用药依从性及其影响因素的研究[J].中国全科医学，2003，6(3)：231-232.

10 张振香，李艳红，张秋实，等.中年高血压患者自我管理现状及影响因素分析[J].中国全科医学，2012，15(1)：117-119.