高危旁路移植患者主动脉内球囊反搏应用时机的Meta分析

孙荣青，牛京京，杨宏富，王书鹏，朱丽超，刘启龙，史晓奕

主动脉内球囊反搏(IABP)是目前最常用的机械循环辅助装置之一，过去的几十年里在心血管外科手术中发挥着重要作用[1]。在高危旁路移植患者中，部分患者往往因为术中或术后严重血流动力学不稳定而需要紧急应用IABP[2]，IABP的应用也逐年增多[3]，但术前预防性应用IABP是否更有利存在很大争议[4]。本研究采用Meta分析的方法，对20余年来关于高危旁路移植患者应用IABP时机的文献进行分析，为临床工作提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源和检索方法 利用计算机检索PubMed、OVID、EBSCO、Google Scholar、万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库(CBM)，并辅以手工检索和重要文献追溯。英文关键词：“Coronary Artery Bypass”AND “Intra-Aortic Balloon Pumping”，中文关键词包括：“体外循环术”OR “冠状动脉旁路移植”OR“冠状动脉搭桥”AND“主动脉内球囊”。检索1990年1月—2013年5月发表的文献，不限发表语种。

1.2 文献纳入标准 (1)以高危旁路移植患者为研究对象的前瞻性或回顾性队列研究；(2)干预组为术前预防性应用IABP，对照组为术中或术后患者出现严重血流动力学不稳定时被动紧急应用IABP；(3)文献中至少包含以下观察指标之一：病死率、IABP支持时间、术后机械通气时间、重症监护病房(ICU)住院时间。

1.3 文献排除标准 (1)重复报告、质量差、报道信息太少、会议摘要、严重偏倚及无法利用的文献；(2)对两组患者预后描述不明确的文献；(3)分组不明确的文献；(4)单纯病例报道；(5)动物实验研究。

1.4 资料提取 按照文献纳入和排除标准选取比较IABP应用时机对高危旁路移植患者预后影响的前瞻性或回顾性队列研究。由2名研究员独立进行数据提取，然后交叉核对结果。

1.5 统计学方法 采用Review Manager 5.2软件进行统计分析，首先对纳入文献进行异质性检验，检验水准为α=0.05，采用I2判断异质性大小。如纳入文献间无异质性(P>0.1、I2<50%)，则采用固定效应模型进行合并分析；如纳入文献间存在异质性(P<0.1，I2>50%)，则首先分析产生异质性的原因，进而确定是否采用随机效应模型进行合并分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照检索策略，共有8篇队列研究文献[1,5-11]纳入本研究，筛选过程详见图1。

2.2 纳入文献一般资料 8篇文献共纳入患者676例，其中术前预防性应用IABP组365例，术中或术后被动紧急应用IABP组311例。8篇文献均采用队列研究，两组患者间各项特征如年龄、性别、基础疾病等具有可比性，整体文献质量较高(见表1)。

2.2.1 病死率 8篇文献均报告了预防性应用IABP组与术中或术后被动紧急应用IABP组患者的病死率[1,5-11]，Meta分析结果显示8篇文献间无异质性(χ2=6.79,自由度为7，P=0.45,I2=0)。根据倒漏斗图显示，纳入文献不存在发表偏倚(见图2)。采用固定效应模型进行分析，术前预防性应用IABP可明显降低高危旁路移植患者的病死率〔6.30%(23/365)和27.65%( 86/311)，比值比(OR)=0.17，95%CI(0.10，0.29)，P<0.000 01，见图3〕。

2.2.2 IABP支持时间 4篇文献报告了预防性应用IABP组与术中或术后被动紧急应用IABP组患者IABP支持时间[5-7，10]，Meta分析结果显示4篇文献间存在明显异质性(χ2=17.86,自由度为3，P=0.000 5，I2=83%)。采用随机效应模型进行分析，术前预防性应用IABP可明显减少高危旁路移植患者的IABP支持时间〔均数差(MD)=-40.57，95%CI(-53.91，-27.23)，P<0.000 01，见图4〕。

图1 文献筛选流程图

图2 对高危旁路移植患者病死率Meta分析的倒漏斗图

Figure2 Funnel plot of hospital mortality in severe CABG patients for meta-analysis

图3 对高危旁路移植患者病死率的Meta分析

图4 对高危旁路移植患者IABP支持时间的Meta分析

2.3.3 术后机械通气时间 3篇文献报告了预防性应用IABP组与术中或术后被动紧急应用IABP组患者的术后机械通气时间[5-6，10]，Meta分析结果显示：3篇文献间存在明显异质性(χ2=70.30,自由度为2，P<0.000 01，I2=97%)。采用随机效应模型进行分析，术前预防性应用IABP可明显减少高危旁路移植患者的术后机械通气时间〔MD=-34.78，95%CI(-59.94，-9.62)，P=0.007，见图5〕。

图5 对高危旁路移植患者术后机械通气时间的Meta分析

Figure5 Meta-analysis of postoperative mechanical ventilation time in severe CABG patients

2.3.4 ICU住院时间 3篇文献报告了预防性应用IABP组与术中或术后被动紧急应用IABP组患者的ICU住院时间[5，7,10]，Meta分析结果显示：3篇文献间存在明显异质性(χ2=8.02,自由度为2，P=0.02，I2=75%)。采用随机效应模型进行分析，术前预防性应用IABP可明显减少高危旁路移植患者的ICU住院时间〔MD=-30.02，95%CI(-45.58，-14.47)，P=0.000 2，见图6〕。

图6 对高危旁路移植患者术后ICU住院时间的Meta分析结果

Figure6 Meta-analysis of ICU stay in severe CABG patients

3 讨论

冠心病是一种严重威胁人类生活质量的慢性疾病，旁路移植是其终末期的主要治疗手段。但围术期各种并发症，尤其是低心排出量综合征是导致手术失败的重要原因[12]。IABP可有效治疗急性左心功能不全和冠状动脉旁路移植术后低心排出量综合征[13-14]，是机械辅助循环的首选方法[3]，其原理为心脏舒张期球囊充气，使主动脉舒张压升高、冠状动脉灌注压升高、心肌供血增加；心脏收缩期球囊排气，使心脏后负荷减少、心脏做功减少、心脏耗氧量下降[15]。有报道显示，IABP能促进心脏缺血区侧支循环开放，使阻塞的冠状动脉血流量增加5%～10%，从而改善血流动力学状态[16-17]。多中心大样本临床研究[18-19]及Meta分析[20-21]已经证明了对高危旁路移植患者应用IABP可以降低其病死率，但是具体应用时机尚存在很大争议[22-23]，本研究即从这一思路出发利用Meta分析的方法对其临床效果进行分析，为临床工作提供依据。

本研究纳入的8篇文献均是以高危旁路移植患者为研究对象的前瞻性或回顾性队列研究。纳入的部分文献中关于高危患者的定义如下：术前有严重左心功能不全、血流动力学不稳定、不稳定型心绞痛、多于3支的冠状动脉狭窄或左主干狭窄程度>70%；部分文献[8-9，11]没有对高危患者进行严格定义，但详细描述了参与研究的患者的基本情况，均符合以上定义中至少一条。纳入的文献中采用的关于术中、术后被动紧急应用IABP的指征为：围术期血流动力学不稳定及术中不能脱离体外循环。本研究显示，与术中、术后被动紧急应用IABP相比，术前预防性应用IABP可以降低高危旁路移植患者的病死率，减少IABP支持时间、术后机械通气时间及ICU住院时间。对病死率进行分析时纳入了8篇文献，且8篇文献间无异质性，纳入的文献质量较高，结果有一定的参考意义，为临床实践提供了一定的循证支持，但仍需要更多高质量的研究进一步证实，并且需要临床医生在临床工作中不断总结经验，以便给患者提供更有利的诊疗方案。在对IABP支持时间、术后机械通气时间、ICU住院时间这3项指标分析时纳入的文献较少，并且结果有诸多干扰因素，如手术方式、手术操作者的技术、术中及术后用药、ICU医师的诊治水平等不尽一致，但各文献两组之间的临床资料均衡可比，并且在检索和筛选过程中制订了严格的入选和剔除标准，提高了结果的可信度。

本研究也存在一定局限性：(1)因临床试验的局限性，无法进行相关的随机对照试验，仅能以队列研究为基础进行Meta分析。(2)IABP并发症的发生率也应当作为评价IABP应用时机对高危旁路移植患者预后影响的分析指标之一，但由于将IABP并发症作为分析指标的相关文献太少，期待更多更详细的研究出现。(3)本研究共纳入8篇文献，共676例患者，文献及病例数均较少，可能会对研究结果产生一定影响，故对结果应当谨慎看待，需大样本、多中心、高质量的临床试验进一步证实。

综上所述，与术中、术后被动紧急置入IABP相比，对高危旁路移植患者术前预防性应用IABP可以降低病死率，减少IABP支持时间、术后机械通气时间及ICU住院时间。

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