老年反流性咽喉炎的诊断与治疗

时海波 张亮 刘业海

时海波教授

反流性咽喉炎(laryngopharyngeal reflux，LPR)指因胃内容物反流至食管上括约肌(UES)以上部位所引起一系列症状和体征的总称，主要表现为慢性咳嗽、多痰、声嘶、异物感、哮喘等症状，可占耳鼻咽喉科门诊患者总数的10%［1］。虽然LPR经常与胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)并存，并且发生率亦随胃食管反流程度加重而增加［2］，但目前仍然倾向认为两者是相互关联而又不同的两种疾病［3］。

咽喉反流的发生具有一定的流行病学特点，与饮食、生活习惯等有关，尤其与老年人密切相关。LPR易于在老年时期发生和(或)加重，这主要因为老年人胃肠蠕动减慢、动力低下，食管下括约肌(LES)松弛，容易发生胃酸反流;以及老年人咽喉肌力减弱、黏膜感觉迟钝、反射能力下降，不能及时排出反流物。对以声嘶、咽喉不适等症状为主诉的老年人应高度重视本病症的存在［4］。本文旨在结合反流性咽喉炎的发病机制，对老年LPR的诊断与治疗做一综述。

1 发病机制

1.1 食管括约肌功能障碍正常情况下有4道屏障阻止胃内容物反流至咽喉及以上部位，即LES、食管的蠕动及抗酸功能、UES、咽喉部黏膜的抗酸功能。正常静息状态时LES和UES均为高压区，吞咽时两者松弛使食物进入胃内，吞咽后两者又恢复为高压以防止胃内容物反流。LPR与GERD在发病机制上有所不同。胃内容物反流至食管有3种机制，即短暂性LES松弛、LES低压以及食管裂孔疝，其中LES功能异常是导致典型GERD的关键。而在LPR的发病机制中，UES屏障作用的丧失是重要因素。正常状态下UES既可防止食管和胃内容物误吸入呼吸道，又可防止空气进入食管，但在病理情况下其张力可以自发性下降或变得松弛，使胃内容物由食管贲门端反流至食管咽喉端，并越过UES进入咽喉部，所形成的局部炎症刺激又可加重咽喉黏膜感觉障碍，进而反过来影响UES的收缩能力。

1.2 咽喉黏膜的较弱抗酸能力

由于生理功能的不同，咽喉部黏膜对胃酸的防御能力远不如食管黏膜。咽喉黏膜对胃酸刺激更敏感，少量的胃酸反流就能导致黏膜组织损伤、炎症反应或局部赘生物形成等病理改变。正常食管黏膜中富含的碳酸酐酶(Ⅰ～Ⅳ型)能促使CO2生成HCO-3，使食管黏膜pH从2.5提高到接近7.0，从而防止黏膜受到胃酸的损害。而咽喉黏膜包含的Ⅲ型碳酸酐酶会在喉咽反流物的作用下迅速耗竭，导致HCO-3产生减少，酸中和能力减弱。因此咽喉黏膜对酸刺激更敏感［5］。

1.3 胃蛋白酶除了胃酸的损伤之外，胃蛋白酶也起到了一定作用。由胃底主细胞分泌的胃蛋白酶原，在胃的酸性环境中被激活为胃蛋白酶。反流至咽喉部的胃蛋白酶通过破坏细胞间连接而影响细胞膜的完整性，增加细胞膜渗透性，扩大细胞间隙。胃蛋白酶还可破坏唾液中碳酸酐酶Ⅲ的活性，减弱唾液中和胃酸的能力，从而加剧咽喉黏膜损伤［6］。

1.4 迷走反射由于咽喉和食管存在共同的反射中枢和通路，胃酸和胃蛋白酶刺激食管远端引起迷走神经反射，导致支气管痉挛和黏液分泌，还可引起LES的松弛反射;当咽喉受损后，纤毛清除黏液功能丧失，出现黏涕倒流或黏痰淤滞，患者反复清嗓、咳嗽导致黏膜继发机械损伤［7］。

1.5 不良生活习惯咽喉反流常与不良生活习惯，以及服用钙离子拮抗剂、氨茶碱等药物密切相关［8］。进食宵夜，餐后马上平卧，加之餐后胃酸分泌增加均可加重胃食管反流进而导致咽喉反流。吸烟、饮酒会使LES压力下降从而增加反流的频率，并可减缓胃酸的清除、延长胃酸与上皮的接触时间，加剧对黏膜上皮的损害作用［4］。

2 诊断方法

2.1 喉镜检查LPR常见的症状包括咽喉疼痛、异物感、慢性咳嗽、声嘶、频繁清嗓和吞咽不适等，但均无特异性。部分伴有烧心、反流等典型症状。喉镜检查是诊断咽喉反流的必备项目。喉咽反流患者在喉镜下可见一些特定表现，最常出现的部位是咽后壁、声带和杓状软骨内侧壁，表现为杓状软骨表面黏膜、杓会厌皱襞、杓间区黏膜充血、水肿，喉黏膜红斑，声带肉芽肿、溃疡、糜烂及渗出，弥漫性喉炎，声门下狭。环杓关节僵硬也被认为在咽喉反流患者中经常出现。Wake Forest大学医学院嗓音疾患诊疗中心Belafsky等［9］制定了1份包括9项症状的反流症状指数(reflux symptom index，RSI)评分表用以诊断LPR。建议RSI评分＞13分定为阳性，即疑诊为咽喉反流。Belafsky等［10］曾制定了包含8项喉镜下体征的量表(reflux finding score，RFS)，认为RFS评分＞7分的患者可考虑诊断LPR。但目前尚缺乏公认的可用于明确诊断的特征性镜下体征。华杜鹃等［11］研究结果表明，在诊断LPR方面RSI和RFS量表评分与24 h双探针pH监测结果的一致性较好，与24 h双探针pH值监测相结合可以提高诊断率，值得临床推广。目前认为，对于顽固性或久治不愈的“慢性咽炎”患者行电子喉镜或纤维喉镜检查，一些特异性表现，如杓区黏膜充血、水肿、后连合黏膜肥厚、喉内黏稠分泌物附着等可作为诊断LPR的参考指标。

2.2 诊断性治疗诊断性治疗是应用较高剂量质子泵抑制剂(PPI)在较短的时间内对怀疑LPR患者进行治疗，优点在于其为非侵入性。Ford［12］2005年提出了咽喉反流性疾病的诊断方法，即对长期咽喉不适患者先行RSI和RFS量表评估，对评估阳性者予PPI诊断性治疗。PPI诊断性治疗LPR具有较高的敏感性，但对抑酸治疗无反应的病人亦不能就此排除LPR的存在。

2.3 24h双探针pH监测现多采用具有双pH电极的导管进行监测。24 h双探针pH值记录仪可观察近端食管、咽部酸化情况，以及反流发作与喉部酸化的关系，可以对咽部及食管酸暴露程度和时间动态观测和定量分析。因其携带方便，重复性好，故被作为诊断咽喉反流性疾病的“金标准”。咽喉酸反流的定义尚无统一标准，常用的咽喉反流事件判断标准为:(1)咽喉部pH＜4.0;(2)咽喉部电极的pH值下降不先于远端电极的pH值下降，其最低值不低于远端pH值;(3)近端感受器pH下降快速;(4)pH下降不是在进食或吞咽时发生。张立红等［13］研究发现24 h双探针pH监测是诊断咽喉反流性疾病较理想的方法，结果与RSI、RFS 2个量表评估结果基本一致。但pH监测结果容易受到探针摆放位置影响，侵入性操作使得病人耐受性差，易受饮食改变的影响，以及价格等诸多因素影响，导致其可信度低及应用范围窄，故很多方面仍需要深入研究。目前的观点是，对于临床疑似咽喉反流的患者，可进行3月的试验性抑酸治疗，之后对临床症状和体征进行再评估。如果较前无改善甚至加重，则需做24 h pH监测以明确是否有反流现象［14］。

2.4 多通道阻抗监测(multichannel intraluminal impedance，MII)MII的工作原理是通过记录食管内食团通过时所引起的阻抗值的变化来反映食团的性质和运动。简而述之，即在食管内放置一个多通道腔内导管，导管上预先放置多对传感器(电极)，每对传感器通过导线与外在的直流电源相连形成一个微型回路。由于食团中含有大量的导电离子，当食团通过食管时，阻抗降低;当食管中没有食团时，阻抗较高。由于不同食团的离子浓度不同，其阻抗值变化也不同，因此通过放置于食管中的导管电极阻抗值的变化，就可以反映食团的性质及食团的运动方向。正常吞咽时，先在食管上端出现阻抗降低，之后食管下端出现阻抗降低;在反流时，则是先在食管下端出现阻抗降低，后在食管上端出现阻抗降低。应用MII技术可以客观地检查是否有反流，每次反流的速度、持续的时间及高度，食管每个节段反流的变化等;同时也可以测量吞咽时，食团是否完全传输、排空所需要的时间、排空的速度等。MII技术可以客观检测所有的反流事件，弥补pH值监测的不足。但MII技术不足之处为仅能测定有无反流，而不能测定反流物的pH值，因此将MII与pH值技术结合在一起，同时测量反流事件及反流物的pH值成为目前研究反流性疾病的重要方法［15］。

2.5 嗓音学分析LPR患者常有声嘶、间断的发音困难或发音易倦等。究其原因系炎症和声带水肿增加了声带的质量，张力减低，僵硬度增加，减弱了其运动。患者声音质量和发音功能受限，测量嗓音学参数可以发现异常。研究结果表明，大多数(86.67%)RSI总评分≥13分患者出现嗓音声学分析指标异常，提示两者联合应用较单纯RSI评分可能更有助于LPR临床诊断;对于RSI评分及嗓音声学检测均表现异常的患者可给予PPI抗酸治疗，但这有待进一步研究证实［16］。2.6胃蛋白酶众多研究发现与pH监测相比，痰液胃蛋白酶检测作为一种非侵入性方法对于LPR诊断的敏感性和特异性分别为100%和89%，因此认为其是一种敏感、无创、客观的诊断LPR的方法［17-18］。但这种方法还不成熟，目前还停留在实验室阶段。李湘平等［19］研究提示，单独应用唾液中胃蛋白酶浓度检测有望作为一种灵敏度高、无创、快速、方便的客观诊断方法，适用于LPR的筛查。

总体来说，由于缺少严谨的入选标准以及相应的多中心大样本临床研究，以及喉咽反流的症状及喉镜表现均缺乏特异性，其余的诊断方法也均有需要进一步完善之处，所以目前喉咽反流的诊断仍然需要依靠综合上述多种方法做出才更令人信服。

3 治疗

3.1 一般治疗调整饮食及改变生活方式是非常重要的治疗措施，主要包括抬高床头、避免睡前进食、减少晚餐摄入、避免过食、戒烟酒浓茶咖啡及高脂类食物、甜食、酸性水果。其他还包括不要穿紧身衣服、做弯腰俯身等致腹内压增加的动作等。前二者被认为尤为重要，甚至有研究发现单纯生活方式改善即可以使咽喉部不适症状获得明显缓解，表明生活行为的改善对于LPR症状的缓解具有重要意义。

3.2 PPI目前国际上公认的LPR的治疗方案是在生活饮食调节的同时配合PPI治疗，而且2次/d PPI药物治疗是经验性治疗的最佳剂量［20-21］。PPI直接作用于胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶，显著抑制胃酸分泌、降低胃蛋白酶活性，减少胃酸和胃蛋白酶对咽喉的损伤，阻滞炎症反应过程，改善患者的症状及体征。PPI的有效性不仅表现在症状及体征的改善，而且可体现在客观声学评估参数上。研究表明，PPI治疗咽喉反流性疾病疗效良好，诊断性治疗应该持续≥8周。治疗有效则支持咽喉反流性疾病的诊断，继而治疗周期持续≥6月［22］。薛建荣等［23］研究显示，采用口服奥美拉唑联合碳酸氢钠雾化治疗可提高咽喉部pH值，不仅可以中和部分反流至咽喉部的胃酸，明显减少反流物对咽喉黏膜的损伤，而且可以明显减少持续反流对咽喉黏膜的二次损伤，安全有效改善LPR的症状与体征。张吉翔等［24］的一项包含8篇PPI治疗LPR的Meta分析结果表明，PPI能抑制胃酸反流，减轻患者胃食管及咽喉部症状，保护咽喉及食管黏膜免受胃酸侵蚀，但对胃酸反流刺激咽喉部引起的咳嗽无明显疗效;但亦有研究表明抗酸治疗组和安慰剂组相比无明显优势，长期应用PPI可引起药物耐受、停药后酸分泌反跳性增多、抑制钙的吸收等不良反应。

3.3 H2受体阻滞剂在PPI治疗无效时可选择应用H2受体阻滞剂，常在睡前应用，可控制夜间酸突破。有研究认为H2受体阻滞剂仅在治疗开始的短时间内有用，之后产生耐受，夜间酸突破只能暂时性抑制。关于其有效性结论不一，可以对PPI治疗及生活方式调整后仍然无法获得明显缓解的患者尝试应用。

3.4 嗓音治疗及相关声学评估

对于LPR患者加用嗓音治疗，可以增强咽喉反流的治疗效果，声嘶、气短等症状以及部分嗓音学参数可以获得令人满意的改善。嗓音治疗是个性化的治疗方法，采用方法需要根据病人的情况而改变，也会由于医生的不同而改变，但会有相似的效果。

3.5 外科治疗药物及生活方式调整均不能奏效、反流严重、LES功能不良、药物不良反应严重、年轻病人避免长期用药或经济原因等均作为外科治疗的适应证。胃底折叠术是最常见的术式［25］，现多采用腹腔镜微创下进行操作，将胃底部的黏膜折叠环绕于下端食管，从而加强食管括约肌，来达到控制反流的目的。

4 展望

咽喉部是呼吸道和消化道共用通道，因其与食管及胃潜在连通，故接触胃酸而导致损伤的概率较大。老年人因UES张力自发性下降或变得松弛，胃内容物易于经食管贲门端反流至食管咽喉端，反流的胃酸或胃蛋白酶刺激咽喉黏膜引起LPR。对于LPR目前尚无统一的可作为金标准的诊断方法，任何单一的诊断方法均有不足之处，各种治疗方式的有效性尚无定论。对症状、喉镜检查结果及诊断性PPI治疗的反应进行综合判断，是一种方便、有效且易行的方法。多种方式的联合治疗可以相得益彰，并从不同方面提高LPR患者的生活质量。

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