腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的并发症大样本对比分析

张伟耀，周 霞

急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症，其病情变化多端[1]。阑尾切除术虽是外科医生的入门手术，但导致严重并发症的情况仍时有发生。因此，重视阑尾切除术，选择、优化手术方式是必要的。2000年6月—2013年6月我院共进行了腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)2 223例和开腹阑尾切除术(OA)2 650例，本文旨在对这些病例做一回顾性分析，重点比较两种术式在并发症发生率方面的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 4 873例阑尾炎患者中，阑尾病变类型：慢性单纯性阑尾炎190例，急性单纯性阑尾炎460例，化脓性阑尾炎2 880例，坏疽穿孔性阑尾炎1 309例，阑尾周围脓肿34例。发病时间为8～82 h，平均(21.5±4.5)h。无合并明确手术禁忌的基础病。LA组和OA组患者的年龄、性别、阑尾特殊位置及病变程度间有可比性(P>0.05，见表1)。

1.2 方法 LA组：一般采用全麻或硬膜外麻醉。主刀位于患者左下方，扶镜手位于左上方。脐下弧形切开皮肤1 cm，穿刺注入二氧化碳(CO2)，压力为8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，穿刺置入一10 mm Trocar并送入腹腔镜探查腹腔，在腹腔镜监视下于下腹中线耻骨上穿刺置入5 mm Trocar一枚，在左下腹相当于麦氏点处穿刺置入5 mm Trocar一枚，调整体位，用阑尾抓钳拨开网膜和小肠，有时需分离粘连和提起盲肠，显露阑尾。左手抓钳向前向上挑起阑尾，于阑尾动脉近根部超声刀或电凝1～2道，再于阑尾系膜相对无血管区分离阑尾系膜至根部，直到盲肠上的结肠带末端。可吸收线圈套器套扎，切断、凝闭阑尾根部。吸净渗液，将阑尾装入袋内自切口取出，消除气腹，拔除Trocar，缝合关闭切口。

表1 两组患者基线资料比较

注：*包括回盲后位或腹膜后位阑尾；△为t值

表2 LA组和OA组患者手术指标比较

表3 LA组和OA组患者术后并发症发生率比较〔n(%)〕

注：CO2=二氧化碳；*指需注射中等强度镇痛剂；△指出血量>100 ml；-表示无数据

OA组：采用硬膜外麻醉或静吸复合麻醉，取右下腹麦氏点切口或纵向探查切口4～6 cm，按传统经典方法完成。

1.3 观察指标 (1)手术时间、出血量、住院时间及住院费用；(2)术后切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿等并发症发生情况。

2 结果

LA组患者中，2 186例顺利在腹腔镜下切除阑尾，中转开腹37例。两组患者手术时间、出血量、住院时间、住院费用比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

两组患者术后切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、术后疼痛、大出血、麻痹性肠梗阻发生率及总的并发症发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组切口疝、阑尾残株炎发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

3 讨论

1983年德国妇产科医师Semm实施首例LA，由此拉开传统OA与LA优劣争论的序幕[2]。总的说来，OA术后切口感染率高，穿孔并发弥漫性腹膜炎时切口感染率高达30%；术后易发生粘连性肠梗阻；术后并发症发生率高达10%～20%；阑尾阴性剖腹率达7%～30%[3-4]。而LA则具有住院时间短、腹腔探查清楚全面、切口小、肠粘连概率小等优点，已越来越多地在临床推广[5]。

3.1 LA常见并发症发生率低于OA的原因分析 阑尾切除术后最常见的并发症是切口感染，其他还有系膜血管出血、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘等[6]。从理论上说，以上并发症亦可发生在LA，但本研究结果显示，LA组患者术后切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、术后疼痛、大出血、麻痹性肠梗阻的发生率及总的并发症发生率均低于OA组，其原因分析如下。

3.1.1 切口感染 (1)OA，腹腔内脓液易溢出至切口，牵拉阑尾到切口外易污染切口；(2)拉钩破坏脂肪及肌肉，或过度牵拉致局部缺血，以致术后切口感染或脂肪液化，在腹壁脂肪厚的肥胖患者、化脓或穿孔性急性阑尾炎中尤其多见；(3)LA的腹腔镜穿刺孔极小，即使感染，范围也很局限，易处理；切口的其他并发症如线结反应、术后痛性结节等也基本可以规避。

3.1.2 术后肠梗阻 这是最难以避免而又缺乏特效办法的并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。(1)腹腔镜下手术视野广而清晰，有“整体感”，特别是近年我们采用高清录像系统，寻找阑尾变得容易和快捷，减少了探查的盲目性；且对腹腔干扰少，患者术后胃肠功能恢复快，减少了因肠麻痹所致的肠粘连；(2)整个LA过程中，肠管未离开过腹腔环境，避免了OA术中肠管暴露时间过长、干燥致肠粘连；(3)OA难免将滑石粉等异物带入腹腔内，增加了肠管粘连机会，而LA术者手不进入腹腔，无此嫌疑；(4)OA术中反复提捏、纱布摩擦易损伤肠管浆膜，增加了肠管粘连机会，而LA尽量选用无损伤抓钳，腹腔镜视野良好无需填塞纱布，故对肠管的刺激轻，对肠管浆膜损伤极小；(5)肠管或网膜与切口处粘连是再次手术中最常见的原因，究其原因，乃切口处腹膜的完整性和光滑面遭到破坏，易与肠管或网膜粘连，而LA穿刺孔极小，腹膜的完整性和光滑面得到最大限度的保护，且穿刺孔远离右下腹阑尾区，故发生粘连的机会极少；(6)LA患者因为没有开刀切口体壁神经和肌肉遭切断或过分牵拉带来的疼痛，大部分患者术后第1天即可轻松离床活动，降低了肠粘连、网膜粘连的概率。同样，因为减少了对腹腔的干扰，术后麻痹性肠梗阻的发生率降低。

3.1.3 腹腔脓肿 腹腔镜下视野广，与吸引器配合，直视下吸净脓液，不留盲区，特别是右侧肝膈下、肠间隙和盆腔，避免了肠间脓肿。这是OA无法比拟的。

3.1.4 术后疼痛 开腹手术神经肌肉损伤较大，术后疼痛绝大部分是切口本身的疼痛。此外，相当一部分的切口疼痛乃因切口感染所致，选择LA切口感染少了，疼痛自然也减轻了。

3.1.5 出血 腹腔镜下电凝术，超声刀一般已足够，必要时用钛夹结扎阑尾动脉，基本同开腹方法。故LA患者术后大出血发生率低于OA患者。

3.1.6 切口疝 切口疝的常见原因是感染以后组织愈合过程中局部缺损、薄弱或不对称，由于LA的腹腔镜穿刺孔极小，即使感染，范围也很局限，极少发生切口疝或穿刺孔疝。且主要神经及肌纤维并未切断，罕有戳卡疝发生。本研究中LA组和OA组患者术后切口疝的发生率间无差异。

3.1.7 粪瘘 很少见。术后发生粪瘘的原因有很多，病理因素常见的是阑尾根部坏疽穿孔、回盲部肿瘤或结核；技术因素常见的是阑尾残端结扎线松垮、切割或脱落。LA一般不行荷包缝合，大量病例也证明单纯套扎或缝扎是安全可靠的。根部近端坏疽穿孔以致“没有根部”可供套扎或结扎，这种情况非常罕见，遇此情况，则按开刀的方法予以间断、U型或8字缝合，至于是否需中转开腹，作者认为并非必需，主要视操作者的技巧而定，只要能达到妥善缝合的目的即可，术毕腹腔务必放置引流管。

3.1.8 阑尾残株炎 其发生与否关键在于对阑尾根部的显露、解剖、分离、结扎是否足够，只要操作规范，一般极少发生。本研究中LA组和OA组患者术后阑尾残株炎发生率均很低，且无差异。

3.1.9 CO2气腹并发症 常见的并发症有高碳酸血症、肩部疼痛、胸腔高压等。LA组患者术后CO2气腹并发症发生率低，仅为0.66%，可能与本组注意控制压力有关。至于其对腹部血管甚至颅内压力的影响、免疫系统改变等，本研究未做深入研究。

3.2 困难阑尾的处理 影响手术难度的主要因素是阑尾的位置[7]、病理类型以及阑尾根部是否有粪石嵌顿。LA的主要难点在于：腹膜后位或埋入盲肠浆膜的阑尾、阑尾根部巨大粪石嵌顿坏疽穿孔、各种原因所致粘连严重(如腹茧症、下腹部手术史、既往弥漫性腹膜炎，而既往剖宫产或膀胱手术等腹膜反折以下部位的手术影响不大)、近期曾形成阑尾周围脓肿再次急性发作者等。要减少和避免并发症，就要不断改进技术。对后位阑尾，常可逆行切除；对部分浆膜下阑尾，多做一Trocar，以利于多方向牵引暴露，窥清阑尾全程；对根部粪石嵌顿坏疽穿孔者，挤开或取出粪石，多数仍可套扎，主要应防止粪瘘，残端尽量不要电凝灼烧，可加做荷包包埋，并放置引流；阑尾脓肿处理原则同OA，阑尾周围脓肿一般由大网膜、回肠、盲肠、腹壁、肠脂垂组成脓壁，可用吸引器分离腹壁或侧腹壁的粘连，耐心地钝性搔刮、吸引、逐步暴露阑尾，常规顺行法切除阑尾，务必放置腹腔引流管。腹腔严重粘连者，操作甚为困难、费时，如若仅是网膜与腹壁粘连，超声刀顺沿壁腹膜分离，安全快捷，但如若肠管粘连并覆盖阑尾，镜下操作极易损伤肠管，建议中转开腹[1]。当然，对所有困难阑尾而言，中转开腹都是最后一道保障。

3.3 LA的不足及其弥补方法 虽然腹腔镜视野的优势使其更容易发现腹腔其他部位明显的病变，但另一方面，对病变部位的探查缺乏直接的触觉是腹腔镜手术的缺陷，因而有学者认为容易遗漏病灶，主要是表面征象不明显的肠腔内病变，如溃疡型的结肠肿瘤、肠结核、Crohn病等。但我们的体会是：如果这些疾病的早期或轻型未出现需外科手术干预的并发症，如肠梗阻或穿孔，而术中所见及术后病理证实阑尾的病变是确切的，则不能视为遗漏病灶；而当这些疾病较重甚至出现并发症时，术中应有征象。配合术前影像学、血清学指标及术后电子肠镜检查可做出诊断。

LA的开展要比腹腔镜胆囊切除术(LC)早，却不如后者普及，主要是因为在开展早期，LA存在手术时间长、住院费用高等不足[8]，部分外科医师认为可以通过小切口切除阑尾，而LA太费时、费事、费钱，如本研究结果显示LA患者手术时间、住院费用均较OA患者有所增加。但在现有医保体制下，住院费用略增加并不构成制约，而且LA患者恢复快、出院早，降低了后续经济损失。随着腹腔镜技术的进步、工具的改良及各级医师操作水平的提升，许多技术瓶颈也已突破，既往曾被视为LA禁忌证如坏疽性阑尾炎、下腹部手术史等，在腹腔镜下同样取得了满意的疗效，越来越多的医师开始采用LA治疗急性阑尾炎[9]。因此，有理由相信LA会像LC一样成为治疗急慢性阑尾炎的金标准，尤其值得在基层医院推广。

1 颜松龄，张道建，吴锦城，等.复杂性阑尾炎术式的抉择：腹腔镜术抑或开腹手术[J].腹腔镜外科杂志，2008，13(2)：132-135.

2 Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy，1983，15(2)：59-64.

3 Chan MY，Teo BS，Ng BL.The alvarado score and acute appendicitis[J].Annals of the Academy of Medicine Singapore，2001，30(5)：510.

4 McGory ML，Zingmond DS，Tillou A，et al.Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss[J].J Am Coll Surg，2007，205(4)：534-540.

5 Lyass S，Pikarsky A，Eisenberg VH，et al.Is laparoscopic appendectomy safe in pregnant women?[J].Surg Endosc，2001，15(4)：377-379.

6 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：1580-1581.

7 陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：604.

8 滕廷鹏，张春皎，李胜，等.腹腔镜与开腹手术治疗成人急性阑尾炎的Meta分析[J].中国全科医学，2012，15(8)：2670.

9 陈开运，向国安，王汉宁，等.腹腔镜与开放手术治疗急性阑尾炎的疗效比较[J].中华普通外科杂志，2010，4(12)：295-298.