嗜酸粒细胞性胃肠炎并发急性胰腺炎一例报道

曹春水，吕农华，何文华，夏 亮，朱 勇

嗜酸粒细胞性胃肠炎为临床少见疾病，嗜酸粒细胞可积聚在从食管至直肠的任一节段，最常见的受累部位为胃及十二指肠。嗜酸粒细胞对胃肠黏膜的浸润损伤、胰胆管和胰腺嗜酸粒细胞的浸润及嗜酸粒细胞的直接毒性作用均可诱发急性胰腺炎甚至胰腺肿块形成。由于嗜酸粒细胞性胃肠炎导致的急性胰腺炎缺乏特异性的临床表现，给诊断和治疗造成一定困难。现将我科收治的1例以反复发作急性胰腺炎为主要表现的嗜酸粒细胞性胃肠炎患者的诊治经过报道如下。

1 病例简介

患者，男，20岁，因“反复进食后呕吐、腹痛6个月余，再发3 d”于2012-11-25入院。患者于2012年5月开始出现进食后恶心、呕吐、腹部绞痛，于当地医院就诊，查血淀粉酶1 100 U/L(参考值80～180 U/L)，尿淀粉酶12 100 U/L(参考值100～1 200 U/L)，考虑为急性胰腺炎，经禁食、补液及抑制胰酶分泌等治疗症状好转后出院。患者出院10余天恢复正常进食后又出现上述症状，查血尿淀粉酶均升高，行磁共振胰胆管造影(MRCP)示胰、胆管轻度扩张，未见阳性结石影，胃镜检查示胃、十二指肠炎，胃、十二指肠黏膜水肿，未见十二指肠憩室，逆行胰胆管造影未见胰胆管明显梗阻，行十二指肠乳头切开引流。患者经治疗症状好转后出院，后又反复发作呕吐、腹痛4次，查血尿淀粉酶均升高；3 d前症状再发，为求明确病因而转入我科。患者否认药物及食物过敏史，否认食用海鲜等易过敏性食物，每次发病前无进食同一食物史，否认结核、肝炎等传染病史及接触史，否认血吸虫疫水接触史。入院体格检查：体温36.6 ℃，脉搏106次/min，呼吸20次/min，血压122/87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意识清楚，皮肤、黏膜无黄染，未见皮疹及出血点；双肺、心脏听诊无异常；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋缘下未扪及肿大，墨菲征阴性，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿；神经系统检查未见异常。

实验室检查：血常规示血红蛋白162 g/L(参考值120～170 g/L)，白细胞计数9.82×109/L〔参考值(3.97～9.15)×109/L〕，中性粒细胞绝对数2.47×109/L〔参考值(2.00～8.00)×109/L〕，嗜酸粒细胞分数0.374(参考值0.005～0.050)，嗜酸粒细胞绝对数3.67×109/L〔参考值(0.05～0.50)×109/L〕，血小板计数356×109/L〔参考值(85～303)×109/L〕；红细胞沉降率5 mm/h(参考值0～15 mm/h)；肝功能示AST 43 U/L(参考值5～40 U/L)、总胆红素(TBiL)28.00 μmol/L(参考值3.42～20.50 μmol/L)、γ谷氨酰转移酶(γ-GT)457 U/L(参考值<32 U/L)；肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱未见异常；IgG 12.5 g/L(参考值6.0～16.0 g/L)，IgM 2.47 g/L(参考值0.40～3.45 g/L)，补体C30.7 g/L(参考值 0.5～1.5 g/L)，肿瘤标志物正常；PPD试验阴性，结核抗体两项均阴性；抗核抗体(ANA)多肽均为阴性；急性相反应蛋白 1.9 mg/L(参考值 0～8.0 mg/L)。便常规(2次)：集卵未见虫卵，隐血试验(++)。腹部CT：胃壁、十二指肠及部分空肠肠壁增厚水肿，胰腺体积增大，肝内外胆管扩张(见图1)。胃镜：胃、十二指肠黏膜高度水肿，胃镜通过十二指肠困难，难以窥见十二指肠乳头(见图2A)；病理学检查：十二指肠黏膜腺体排列规则，固有层内较多浆细胞及嗜酸粒细胞浸润(见图3)。骨髓组织学检查：嗜酸粒细胞增多(见图4A、4B)，染色体检查不存在BCR/ABL融合基因，Fip1-样1/血小板释放生长因子受体α(Fip1L1/PDGFR)融合基因定性鉴别检测阴性。

诊治情况：依据患者病史及实验室检查结果排除风湿免疫性疾病、结核、肿瘤及寄生虫感染；依据患者外周血嗜酸粒细胞分数和绝对数升高，骨髓组织学检查嗜酸粒细胞增多，CT、胃镜检查胃和十二指肠黏膜水肿，病理学检查十二指肠嗜酸粒细胞浸润，诊断为嗜酸粒细胞性胃肠炎并发急性胰腺炎。给予禁食、胃肠减压、甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注及营养支持治疗5 d后患者腹痛、恶心、呕吐症状明显好转，改为泼尼松40 mg/d清晨顿服，7 d后患者外周血白细胞计数、嗜酸粒细胞分数和绝对数恢复正常，复查胃镜示胃和十二指肠黏膜仍有水肿，但较前好转(见图2B)，泼尼松逐渐减量，门诊随访逐步停药。

注：腹部CT检查示胃壁、十二指肠及部分空肠肠壁增厚水肿，胰腺体积增大，肝内外胆管扩张

图1 患者治疗前腹部CT检查图像

Figure1 Abdominal CT imaging of the patient before treatment

2 讨论

急性胰腺炎是临床常见疾病，其主要致病因素有胆石症、乙醇、暴饮暴食、药物及自身免疫性疾病等，而本例患者是一例非常罕见的由嗜酸粒细胞性胃肠炎诱发的反复发作性急性胰腺炎。根据2012年亚特兰大急性胰腺炎诊断分类标准[1]，患者有典型的上腹部疼痛、血淀粉酶升高至参考值3倍以上、CT检查示胰腺改变即可明确急性胰腺炎的诊断，但嗜酸粒细胞性胃肠炎导致的急性胰腺炎缺少特异性临床表现，病因诊断较为困难。

注：A胃镜检查示胃、十二指肠黏膜高度水肿，胃镜通过十二指肠困难，难以窥见十二指肠乳头；B治疗7 d后复查胃镜示胃、十二指肠黏膜仍有水肿，但较前有所改善

图2 患者治疗前后胃镜下胃黏膜变化

Figure2 Changes of the gastric mucosa of the patient examed by gastroscopy before and after treatment

注：病理学检查示十二指肠黏膜腺体排列规则，固有层内较多浆细胞及嗜酸粒细胞浸润

图3 患者治疗前胃黏膜组织活检结果(HE染色，×400)

Figure3 Histological result of gastric mucosal of the patient before treatment

注：骨髓组织学检查示嗜酸粒细胞增多

图4 患者治疗前骨髓组织学检查结果(HE染色，A图×100，B图×400)

Figure4 Result of bone marrow cells of the patient before treatment

嗜酸粒细胞性胃肠炎以胃肠道的弥散性或局限性嗜酸粒细胞浸润为特征，最常见受累部位为胃及十二指肠[2]。嗜酸粒细胞性胃肠炎可分为3型：黏膜型、黏膜下型和浆膜型，但患者常有多层受累[3]；嗜酸粒细胞性胃肠炎的临床表现因病变部位及深度不同而异，其病因和发病机制目前尚不清楚，多数患者的发病与某些特异性食物或药物过敏有关[4]。嗜酸粒细胞性胃肠炎的主要诊断依据为外周血嗜酸粒细胞分数和/或绝对数升高，但有20%的患者缺乏这一表现[2]；黏膜组织活检病理学检查是理想的诊断方法，但受取材等因素的影响常会出现阴性结果；此外，嗜酸粒细胞性胃肠炎的诊断还应排除其他原因引起的嗜酸粒细胞的胃肠浸润，如食物/药物过敏、寄生虫/蠕虫感染、风湿免疫性疾病、肿瘤及嗜酸粒细胞增多症等。本例患者外周血嗜酸粒细胞分数和绝对数升高，骨髓组织学检查嗜酸粒细胞增多，染色体检查排除血液肿瘤，病理学检查提示十二指肠嗜酸粒细胞浸润，且无可追溯的过敏史及胃肠外病变，所以嗜酸粒细胞性胃肠炎的诊断明确。

嗜酸粒细胞性胃肠炎导致的具有典型症状的急性胰腺炎[5]、嗜酸粒细胞性胰腺炎[6]及胰腺肿块[7]均有临床病例报道。目前认为，嗜酸粒细胞性胃肠炎导致急性胰腺炎的主要机制为嗜酸粒细胞浸润导致胃及十二指肠肠壁水肿，十二指肠流出道梗阻继发胰胆管梗阻和扩张。本例患者即为胃及十二指肠肠壁水肿，肝内外胆管扩张。同时也有胰胆管嗜酸粒细胞浸润积聚引起胰胆管梗阻和扩张的病例报道[8]。嗜酸粒细胞中含有的细胞毒性物质、特异性抗原及前炎性递质等对胰腺的直接损伤是嗜酸粒细胞性胰腺炎的主要致病机制。Lyngbaek等[9]通过分析文献发现，5例进行胰腺活检的嗜酸粒细胞性胰腺炎患者中4例胰腺有嗜酸粒细胞浸润；不伴有胰腺外病变的单纯嗜酸粒细胞性胰腺炎及胰腺肿块很容易误诊为胰十二指肠占位性病变[10-11]。嗜酸粒细胞性胰腺炎虽然少见，但大多数呈自限性，很少有并发症发生。治疗方面，糖皮质激素治疗嗜酸粒细胞性胃肠炎有效，多数患者预后良好[11]。本例患者经糖皮质激素治疗7 d后外周血嗜酸粒细胞分数和绝对数均恢复正常，症状消失，复查胃镜示胃黏膜肿胀明显减轻。但嗜酸粒细胞性胃肠炎的治疗多为临床病例报道，无确切的临床研究及动物研究依据。

目前，嗜酸粒细胞性胃肠炎导致的急性胰腺炎国内报道少见，日本、韩国及欧美等国有此类病例报道[5，8-9]。因此，临床上对于一些原因不明的急性胰腺炎患者，尤其是过敏性体质患者，如伴有外周血嗜酸粒细胞分数和/或绝对数升高，应考虑嗜酸粒细胞性胃肠炎的可能，以免造成误诊。

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