不同手术方式治疗输尿管结石的效果分析

林 峰，陈 军，王鸿康

表1 4组患者一般资料比较

注：*为χ2值；ESWL=体外冲击波碎石术

表2 4组患者术中指标比较

注：与ESWL组比较，*P<0.05；与微创手术组比较，△P<0.05；与开放性手术组比较，▲P<0.05；○为χ2值

输尿管结石的手术治疗方式较多，很多学者提出开放性手术已逐渐被各种微创手术代替,但同时又指出微创手术方式较多、疗效不一[1]。本科2008—2012年共收治输尿管结石患者659例,分别行体外冲击波碎石术(ESWL)、开放性输尿管切开取石术(开放性手术)、微创手术和联合手术治疗,本研究对比分析了4种手术的疗效,以探讨最佳治疗方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用回顾性的研究方法，调查2008—2012年在普爱医院泌尿外科就诊的诊断为输尿管结石的患者共659例。659例输尿管结石患者术前均行泌尿系统B超、泌尿系统平片(KUB)、静脉尿路造影(IVP)、泌尿系统CT检查。依据患者的病情,医生建议实施对应的手术方式，并与患者的意愿结合共同制定最终手术方案，其中行ESWL 175例(ESWL组)、开放性手术52例(开放性手术组)、微创经皮肾镜取石术207例(微创手术组)及联合手术225例(联合手术组，在手术的过程中分别使用2种及以上的手术方法，诸如在复杂性结石的患者中可以联合使用ESWL和输尿管镜碎石术)。

1.2 方法 仔细核查每例患者的病历，核实诊断依据，记录一般资料、手术方式、术中及术后指标。术中指标包括结石一次清除率、手术时间、术中出血量、手术成功率及并发症发生率；术后指标包括重复治疗率、住院天数、住院费用、术后7 d和术后1个月结石清除率、患者满意率。

1.3 疗效判断标准 疗效判断标准为结石清除率，以KUB结果为标准：术后残留结石碎块≤0.4 cm为结石被清除。术后7 d内复查KUB了解结石清除效果,有结石残留者术后1个月再次查KUB。

2 结果

2.1 一般资料比较 4组患者的性别、年龄、结石直径及结石停留时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。左侧结石380例、右侧结石279例；结石的部位主要集中在上段138例、中段170例、下端187例，复杂性结石164例。

2.2 术中指标比较 4组患者结石一次清除率、手术时间、术中出血量、手术成功率及并发症发生率间差异均有统计学意义(P<0.05)。其中开放性手术组和联合手术组结石一次清除率高于ESWL组和微创手术组(P<0.05)；开放性手术组手术时间长于微创手术组和联合手术组，ESWL组手术时间均短于其他3组(P<0.05)；开放性手术组出血量多于微创手术组和联合手术组，ESWL组出血量均少于其他3组(P<0.05)； 开放性手术和联合手术的成功率高于 ESWL组和微创手术组(P<0.05)，联合手术组并发症发生率低于其他3组(P<0.05，见表2)。

2.3 手术方式及术后指标比较 4组患者重复治疗率、住院天数、住院费用、术后7 d和1个月时结石的清除率及患者满意率间差异均有统计学意义(P<0.05)；其中开放性手术组和联合手术组结石重复治疗率低于ESWL组和微创手术组(P<0.05)，ESWL组和联合手术组住院天数明显少于微创手术组和开放性手术组(P<0.05)，开放性手术的住院天数最多且费用最高(P<0.05)，ESWL组费用最少(P<0.05)。联合手术组和开放性手术组术后7 d和1个月时结石的清除率高于其余两组(P<0.05)，联合手术组患者满意率最高(P<0.05，见表3)。

2.4 各年份4种手术方式使用数量 2008年和2010年行微创手术的患者最多，为43例和46例。2011年和2012年行联合手术的患者最多，为48例和67例。行联合手术的患者从2008年的30例上升到2012年的67例，而行体外冲击手术的患者数量每年基本持平，分别是30、38、39、35、36例；2008—2012年行开放性手术的患者数量均较少，且呈逐年下降趋势，从2008年的18例降到2012年的6例(见图1)。

表3 4组患者术后指标比较

注：与ESWL组比较，*P<0.05；与微创手术组比较，△P<0.05；与开放性手术组比较，▲P<0.05

图1 2008—2012年4种手术方式使用数量变化

Figure1 The changes of four kinds operation number from 2008 to 2012

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科的常见病、多发病，易在输尿管狭窄处发生嵌顿，阻塞尿液的排泄，引起肾积水；输尿管结石长时间的嵌顿还会损伤输尿管黏膜，引发输尿管息肉，给治疗带来更大的困难[2]。输尿管结石常伴有明显的症状，如肾绞痛、血尿，输尿管结石还常造成梗阻和肾积水，以上均需急诊治疗[3]。由于输尿管结石所处解剖位置特殊，目前临床上常用的手术方式有ESWL、开放性手术、微创手术和联合手术,本研究旨在比较以上几种手术各自的优缺点，同时寻找最佳的手术方案。

3.1 4种手术方式特点分析 本研究显示，ESWL的优点在于手术中基本不出血，患者术后并发症发生率低且住院天数和费用均较少，临床上很多患者将其作为首选，但其具有清除率低、重复治疗率高等缺点，与郭郁[4]报道的结果一致。ESWL尤其适用于<1 cm的输尿管结石,任何部位的输尿管结石均可首选ESWL[5-6]。伴肾功能不全的高危患者,如结石<1 cm且在输尿管停留时间<8周,在严密监测下仍可选用ESWL。因停留时间<8周,结石周围包裹不严重,碎石后容易排出。但本研究亦显示，ESWL的成功率为72.6%，需要多次重复治疗并且碎石后7 d和1个月时结石清除率较低，因此患者的满意度不是很高。有报道显示，重复行3次碎石治疗时疗效较差且可能加重病情[7]，此时需考虑除结石位置外(尤其是下段结石采用ESWL治疗效果较差者)是否存在输尿管病变的可能，从而改变治疗方式[8]。值得注意的是，ESWL对人体存在损伤，治疗总次数不应超过3次，且2次间隔时间应多于10 d[9],因此在本研究中所用本术式者一般治疗2次，对于治疗效果不明显者，医生一般建议其选择联合手术方式，以尽可能清除患者的结石。

本研究显示，开放性手术存在伤口创伤大、出血量多、手术时间长、住院天数和费用均较高等不足，但其手术成功率较高，术后7 d和1个月时结石清除率较高。目前国内仍采用此术式治疗较大结石(>1.8 cm)、肾功能不全的急诊处理及有并发症者,如适用于输尿管镜难以处理的狭窄、炎性息肉等的治疗[10]。本研究有5例患者是由于微创手术导致输尿管的粘连和结石复发，最终选择行开放性手术，故开放性手术也是其他手术方式的必要补充，这与平玉杰等[11]的报道一致。

微创手术已成为现代肾结石的主要治疗方法之一，也是巨大结石和复杂性肾结石治疗的金标准，甚至必要时同时行双侧微创经皮肾镜也是安全、有效的，还能在一定程度上减少患者接受二次手术的痛苦，减少治疗费用[12-13]。本研究发现，微创手术具有术中出血量少、手术时间短、患者满意度高的特点，但手术并发症发生率较高，术后7 d和1个月时结石清除率为87.5%，与其他手术方式无明显差异，这与李旭明等[1]的报道一致，但低于朱文[14]报道的结石清除率为96.67%和并发症发生率为13.33%的结果；同时，也与陈兴发[15]报道的微创经皮肾镜创伤性较大的结果不一致。目前微创手术已经广泛应用，其可以弥补开放性手术创口大、费用高、住院天数多的缺点，还可以治疗ESWL治疗无效的患者，尤其是对于鹿角形肾结石的疗效较好，且对肾功能没有影响[16]。由于此术式对泌尿系实质组织破坏较少，术中出血少，泌尿系统功能得到较好保存，患者术后恢复快[17]。很多研究报道了其优点，但是微创手术包括输尿管镜、微创经皮肾镜、后腹腔腔镜等多种方式，每一种微创手术均具有各自的优缺点，并不是所有的患者都适用任何一种，如在复杂性输尿管上段结石伴有输尿管腔外疾病时，使用单一的经皮肾镜[18]取结石不受输尿管扭曲等方面影响,但对输尿管腔外疾病没有好的疗效，而使用后腹腔腔镜[19]可以完成对输尿管腔外疾病的诊治。因此，很多结石的治疗要求几种微创手术的联合才能使效果达到最佳，这也是提出联合手术的核心思想。

联合手术是将2种及以上的手术方法相结合来治疗结石，能避免或减少出现行单一手术时引起的并发症。本研究显示，联合手术的结石一次清除率和患者满意程度均较高、术中出血较少，术后并发症发生率低。联合手术中可以使用体外冲击术+微创手术中的输尿管镜钬激光术，提高了结石的清除率，减少了术中创伤，目前基本取代了开放手术[20]。很多研究者推荐使用联合手术来弥补单个微创手术的不足，提出经 ESWL治疗无效者应及时改用输尿管镜碎石等腔内取石术，以防肾功能进一步损害；而输尿管镜碎石后结石返肾时可行 ESWL，ESWL 也是微创经皮肾镜取石术后残余结石的重要辅助治疗方法；ESWL或输尿管镜碎石治疗失败的复杂输尿管上段结石可改行微创经皮肾镜取石术。

3.2 本院4种手术方式的使用情况比较 近年来国内总结石平均发病率为2%～3%，尿路结石发病率也有增加趋势[21]。本研究发现，2008年和2010年时行微创手术的患者最多，2011—2012年时行联合手术患者的例数上升至第1位，可能与其具有创伤小、手术成功率高和结石清除率高等特点有关。开放性手术的数量逐年下降，但目前仍在使用，说明虽然开放性手术有创伤较大、出血量较多、手术时间长、住院天数多和费用高等缺点，但其仍常用于急诊手术。而微创手术近几年的发展呈持平趋势，说明临床医师对其的认识比较稳定和明确。

综上所述，对于输尿管结石的治疗，联合手术安全、有效，并发症少、结石清除率高，可在取石的同时尽可能地减少对患者的身心伤害。同时，也应强调具体手术方式一定要根据医疗条件和患者病情作不同的选择[22]。

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