澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——经前期综合征

1 病案简介

Joan，26岁，欲行常规宫颈涂片检查而来就诊。当问及其月经情况时，她说她想了解怎样应对经前期紧张。在过去1年中，她很害怕经历经前1周的时间。而且很容易迁怒于丈夫和两个孩子，常突然出现无明显诱因的哭泣。她经常感觉头痛及乳腺疼痛。Joan的朋友推荐她使用月见草油缓解不适，她便开始应用。

3个月后Joan携带她记录的表格再次就诊，记录表明她患有典型的经前期综合征。同时告知她一些健康、有益的生活方式，还给她一些关于经前期综合征病因学和治疗方法的书面资料。2个月后她因为其他原因再次就诊，Joan兴奋地告诉我，她的症状明显好转。

2 问题及解答

2.1 经前期紧张、经前期综合征及经前情绪障碍有何区别？ 经前期紧张通常用于描述月经前期相关症候群。经前期综合征及经前情绪障碍为医学名词。经前期综合征是一个来自第十版国际疾病分类的疾病诊断名词。此类疾病的惟一诊断标准由月经周期中身体及情绪的不适症状决定。美国精神病协会精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM-IV)中，经前情绪障碍为比较特殊的疾病状态，且此名词成功替换了DSM-Ⅲ中的黄体后期精神障碍。经前情绪障碍的诊断标准见表1。

表1 经前情绪障碍DSM-IV中的诊断标准(美国精神病协会)

2.2 经前期综合征妇女的主诉是什么？ 经前期综合征妇女主诉包括多种症状。经前期综合征妇女的情感、认知及身体症状普遍受到影响。表2列出了多种症状及症候群。每名妇女常在每个月经周期中出现相同症状。

2.3 哪些情况可以伪装成经前期综合征? 经前期综合征可能是一般临床工作中最不容易处理的疾病。如精神病、内科或妇科疾病的并发症都可以导致经前期症状，表现为“经前期综合征”。社会环境的艰难，如伴侣或孩子的问题都可能是各种临床表现的病因；性犯罪及创伤后应激障碍也与经前期综合征有关，包括目前及既往亲密伴侣间暴力。鉴别以上情况很重要。酒精和毒品滥用可以减轻紧张、抑郁情绪，这也是不可忽视的问题。

表2 经前期综合征症候群

有经前期不适主诉的妇女经常合并精神病、内科和/或妇科疾病。为确保预后良好，全科医生应注意这些妇女是否存有合并症。研究表明大多数到经前期综合征门诊就诊的妇女均符合情感障碍(最常见重度抑郁症)和焦虑障碍的诊断标准。

2.4 全科医生如何诊断经前期综合征？ 无独立的研究机构帮助全科医生诊断经前期综合征，详细询问病史和查体，认真分析临床表现很有必要。全科医生需要知道：(1)主要临床症状有哪些？(2)这些症状发生于月经周期的哪个阶段？(3)哪些症状困扰着病人？(4)哪些症状与月经周期无关。

2.5 全科医生可以应用哪些方法治疗经前期综合征？ 除外其他疾病后，治疗经前期综合征可以遵从以下原则：(1)提供安慰和同情，通过对病人病情的同情及理解，提高病人的症状阈值；(2)帮助病人解决生活问题来降低压力；(3)为减轻病人症状选择特定的治疗方法，如果必要，可以改变病人的激素水平达到闭经状态。全科医生应努力获得病人的经前期主诉，通过安慰、同情、帮助解决生活问题以及采用有针对性的治疗措施来减轻病人的症状。

式中，em,n(m=1,2,…,M,n=1,2,…,N)为双基地距离的观测误差，这里假设其服从零均值的高斯分布，其协方差矩阵为Q.

全科医生需要向病人解释经前期综合征的病因。这样做有助于向病人解释症状阈值的问题。可以向病人做如下解释：(1)大多数妇女月经前期都会有一系列症状；(2)各种应激更容易诱发或加重经前期综合征症状；(3)对待月经问题时如表现出不健康的应对方式或消极态度，症状更容易在月经前出现。(4)治疗时应提高病人应对生活压力的能力以及自身的控制力。

健康的生活方式可以帮助病人克服疾病状态，获得幸福和变得自信。研究表明，适当的体育锻炼对情绪及健康都会有非常积极的作用。每周进行3次适度的有氧运动的妇女与久坐妇女相比，经前期症状显著减少。进行放松活动(如瑜伽)、沉思有助于病人放松和减压。健康饮食，如低脂肪、高纤维素、足够的维生素和矿物质，减少盐、酒精、糖、咖啡因的摄入，这些都有助于减轻症状。

2.6 针对经前期综合征有哪些确切有效的治疗方案？

2.6.1 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗 SSRIs可以减轻病人情绪症状和躯体不适，提高生活质量和社会功能，因此许多学者认为SSRIs是针对具有严重情绪症状的经前期综合征病人的一线药物。

目前最新Cochrane 系统研究表明SSRIs治疗躯体和行为症状特别有效。所有SSRIs(氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明)无论在黄体期用药或持续用药都能有效减轻经前期症状。经前期综合征妇女应用SSRIs治疗时的建议见表3。

表3 SSRIs治疗中重度经前期症状时的建议

到目前为止，经前期综合征病因尚未明确，因此关于此病的其他治疗方法被提升为“治疗方案”。虽然关于这些“治疗方案”已经发表了很多系统综述，但是很多经前期综合征妇女仍然在接受未被证实的治疗方案，还常常在采用全科医生提供的处方或推荐方法。

2.6.2 替代疗法 有多项随机对照研究(RCTs)是关于经前期综合征替代疗法的(见表4)，遗憾的是，这些研究表明，依据目前证据没有任何替代疗法可以作为经前期综合征的推荐治疗方案。

有一项关于孕酮及孕激素类药物治疗经前期综合征有效性的研究，研究结果表明孕酮、孕激素类药物治疗经前期综合征均无效。

表4 未被证实治疗经前期综合征有效的方法

2.6.3 维生素B6治疗 在神经递质假说中，维生素B6(吡多辛)为辅因子，因此人们认为其治疗情绪相关障碍有效。Wyatt等进行的一项随机安慰剂对照研究表明，维生素B6治疗经前期综合征并无明确结论。有限的证据显示，每日口服维生素B6100 mg(或50 mg)对治疗经前期症状可能有效。维生素B6治疗经前期症状时与安慰剂对照组相比，疗效显著，且无剂量依赖性。重要的是，没有结论表明这两种治疗剂量的维生素B6具有神经副作用。

2.6.4 月见草油治疗 月见草油含有必需脂肪酸和亚油酸、γ亚油酸，其均是前列腺素合成的前体物质。大多数妇女应用月见草油是为了减轻经前期乳房不适。月见草油的推荐剂量为口服500 mg/d。一项RCT研究表明，治疗经前期症状时，月见草油与安慰剂对照组相比，并无任何有效性。

2.6.5 抑制排卵法治疗 完全抑制排卵可以减轻经前情感和身体症状。例如促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)可以降低雌激素水平，但有引发心脏病及骨质疏松等风险。应用此类药物，病人可能出现面部潮红、盗汗，但这些不适与经前期症状相比显得微不足道。反向添加激素替代疗法(HRT)即用雌激素治疗GnRHa引发的副作用。达那唑可以用于治疗经前期综合征，其可以抑制垂体促性腺激素的释放，副作用包括雄激素症状和女性男性化。在黄体期应用达那唑，这些副作用会降到最小，乳腺疼痛会减轻，但是其他经前期综合征症状改善不明显。

另一治疗方法即雌激素植入剂可以抑制排卵，也可减少经前期综合征症状，但必须防止非对抗性雌激素对子宫的损害。使用孕激素可以逆转子宫内膜增生的问题。另一种方法是应用曼月乐，即左炔诺酮释放系统宫内避孕装置(IUD)。口服避孕药可以抑制排卵和改善经前期综合征症状，但是安慰剂对照研究表明避孕药几乎对经前期综合征无作用。目前Cochrane研究发现一种新型复方口服避孕药，24天屈螺酮加20 mcg炔雌醇可有效改善经前期症状，但研究也表明存在大量安慰剂效应。复方口服避孕药在3个月经周期后是否仍然对轻度经前期症状有治疗效果；在治疗经前期症状方面，屈螺酮复方口服避孕药是否优于其他复方口服避孕药均需进一步研究证实。

2.6.6 其他治疗方法 对于控制特殊症状，溴隐亭可以减轻周期性乳腺痛。认知行为疗法可以减轻月经周期中动作障碍症状。

要点总结

·高达90%的妇女经历过月经周期症状，但仅有3%～5%的妇女有经前期综合征的严重症状即经前情绪障碍。

·经前期综合征病因比较复杂且与多种因素相关，并不仅仅与性腺甾体类激素相关。

·内科和/或妇科疾病、精神病经常会“伪装”成经前期综合征。

·治疗方案应以安慰、同情、降低压力为中心，如果必要，可以针对特殊症状予以必要治疗。

·随机对照研究表明，替代疗法如孕酮、维生素B6和月见草油在治疗经前期综合征方面，与安慰剂组相比较并无优势。

·选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗经前期综合征的严重情绪症状时，无论间歇性治疗或持续性用药均有效。