尿胰蛋白酶原-2诊断胰腺炎的医学决定水平探讨

刁奇志，董林玲，廖 娟，李 远

胰腺炎是因胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶导致胰腺组织自身消化而引起的疾病，诊断治疗不及时病死率较高。胰蛋白酶原2(trypsinogen-2,TPS-2)是胰蛋白酶的前体，具有激活基质金属酶功能，在肾小管吸收较少。以往的文献报道：尿TPS-2诊断胰腺炎的灵敏度和特异度较淀粉酶等其他实验指标高[1-3]，但这些研究的评价范围都是在急腹症人群内或胰腺炎与健康人群间进行的，且存在把TPS-2作为胰腺炎确诊指标的误区。我们前期研究发现如果根据目前免疫层析法确定的尿TPS-2阳性界值(50 μg/L)[4]，在一些非胰腺炎疾病人群中其诊断胰腺炎的阳性预测值较低[5]，而这些疾病往往伴有或继发类似胰腺炎的腹部症状[6-7]，如果把该阳性界值作为确诊胰腺炎的医学决定水平，就可能在这些疾病人群中出现较高的误诊率。因此，有必要定量检测并统计分析健康人群及这些非胰腺炎疾病人群的尿TPS-2浓度，探讨尿TPS-2诊断胰腺炎的医学决定水平，评价免疫层析法测定尿TPS-2的阳性界值作为确诊胰腺炎的医学决定水平的可靠性及TPS-2诊断胰腺炎的价值，以避免因尿TPS-2检测结果导致的胰腺炎误诊。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集我院2010年7月—2011年8月因疑似胰腺炎而送检尿TPS-2的患者及参加体检的健康人群175例为研究对象，其中健康人群41例，各种患者134例。根据首诊疾病将患者人群分为四组，即胰腺炎组33例、恶性肿瘤组34例、消化道溃疡组17例、肾功能损害组50例。

1.2 血液、尿液淀粉酶测定 对以上研究对象进行血液、尿液淀粉酶检测。方法：麦芽七糖苷法；仪器：日立7600；试剂为宁波美康公司生产。

1.3 影像学检查 对以上研究对象胰腺进行CT扫描。螺旋CT型号:Lightspeed。生产厂家：美国GE公司生产。

1.4 胰腺炎诊断标准 根据淀粉酶(AMY)检验结果及影像学检查资料，结合临床症状，根据《中国急性胰腺炎诊治指南草案》[8]判断研究对象是否患有胰腺炎。

1.5 尿TPS-2的定量检测 采用ELISA方法，将试剂盒原倍标准品对比稀释成四个浓度，得到五个不同浓度的标准品，待测实验样本稀释五倍后与标准品同步加入酶标板孔中检测，根据标准品浓度及相应的OD值拟合标准曲线，再根据待测样本的OD值算出相应的浓度。试剂盒购自上海研生生物有限公司。

1.6 统计学方法 采用SPPS 17.0统计软件进行数据分析。对数据进行正态性检验，如为非正态分布，以M(QR)表示；多组间比较用Kruskal-WallisH检验，拟判断五组的尿TPS-2总体中位数是否相同，如不相同，再用Mann-WhitneyU检验进行两组间的比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组人群尿TPS-2浓度测定结果及正态分布检验结果 胰腺炎组尿TPS-2浓度中位数位于健康人群组与肾功能损害组中位数之间，与恶性肿瘤组、消化道溃疡组中位数相近(见表1)。在各组人群尿TPS-2浓度分布正态性检验结果中仅健康人群组及消化道溃疡组P值大于0.05，可认为这2组尿TPS-2浓度服从正态分布；胰腺炎组、肾功能损害组、恶性肿瘤组P值小于0.05，可认为这3组尿TPS-2浓度不服从正态分布(见表2)。因此，胰腺组与其他组间尿TPS-2浓度比较采用非参数检验中的秩和检验。

表1 各组人群尿TPS-2定量测定结果

注：TPS-2=胰蛋白酶原2

表2 各组尿TPS-2浓度分布正态性检验结果

Table2 The normal distribution test results about concentrations of urine trypsinogen-2 in each group

组别dfP值健康人群组400143胰腺炎组320000肾功能损害组490000恶性肿瘤组330000消化道溃疡组160200

2.2 胰腺炎组与其他组间尿TPS-2浓度比较

2.2.1 5组研究对象尿TPS-2浓度总体中位数是否相同的检验结果 健康组平均秩次为27.20；胰腺炎组平均秩次为88.98；肾功能损害组平均秩次为126.40；恶性肿瘤组平均秩次为108.69；消化道溃疡组平均秩次为75.56。Chi-square统计量为94.983，自由度为4，P值为0.00，按α=0.05水准，可认为5组尿TPS-2浓度总体中位数不相同。

2.2.2 胰腺炎组与健康人群组间尿TPS-2浓度差异性检验 两组Mann-WhitneyU统计量、WilcoxonW统计量及Z统计量分别为128.00、989.00、-5.965，双侧检验P=0.00，按α=0.05水准，可认为两组尿TPS-2浓度差异有统计学意义，胰腺炎组尿TPS-2浓度高于健康人群组。

2.2.3 胰腺炎组与肾功能损害组间尿TPS-2浓度差异性检验 两组秩和检验的Mann-WhitneyU统计量、WilcoxonW统计量及Z统计量分别为404.00、965.00、-3.825，双侧检验P=0.00，按α=0.05水准，可认为两组尿TPS-2浓度差异有统计学意义，胰腺炎组尿TPS-2浓度低于于肾功能损害组。

2.2.4 胰腺炎组与恶性肿瘤组间尿TPS-2浓度差异性检验 两组秩和检验的Mann-WhitneyU统计量、WilcoxonW统计量及Z统计量分别为415.00、976.00、-1.831，双侧检验P=0.067，按α=0.05水准，可认为两组尿TPS-2浓度差异无统计学意义。

2.2.5 胰腺炎组与消化道溃疡组间尿TPS-2浓度差异性检验 两组秩和检验的Mann-WhitneyU统计量、WilcoxonW统计量及Z统计量分别为229.50、382.50、-1.045，双侧检验P=0.296，按α=0.05水准，可认为两组尿TPS-2浓度差异无统计学意义。

2.3 根据免疫层析法尿液TPS-2阳性界值(50 μg/L)诊断胰腺炎，各组胰腺炎的误诊率见表3。

表3 各疾病组以免疫层析法尿液TPS-2阳性界值(50 μg/L)诊断胰腺炎的误诊率

Table3 The misdiagnosis rate of pancreatitis in each by regarding 50 μg/L as cut-off value

首诊疾病种类TPS-2阳性例数确诊胰腺炎例数误诊率(%)肾脏疾病501 9800 消化道溃疡17010000恶性肿瘤341 7706

3 讨论

医学决定水平就是临床对病情进行判断处理的实验指标阈值，同一诊断实验可以制定多个医学决定水平，但一般确定三个决定水平：一类为待诊水平，也可理解为筛查水平，需进一步做其他检验进行确诊；二类为确诊水平，高于该水平即可确诊为该疾病，采取治疗措施；三类水平为危急值水平，高于该水平表明患者患有该疾病且病情非常严重，随时有生命危险，需立即采取临床干预。医学决定水平的制定不仅要了解该检测指标在健康人群中的参考值范围，还要了解在其他无关疾病人群中的参考值范围，掌握区分健康者与本病的界值及其他无关疾病与本病的界值[9]。多篇报道TPS-2的表达并不局限于胰腺组织，在一些非胰腺炎患者组织中均有表达[10-11]。而目前我们使用的尿TPS-2的阳性界值是在急腹症人群中统计分析得出的，未考虑胰腺炎与其他无关疾病的阳性界值[4]，国内外关于TPS-2诊断胰腺炎的价值评价报道都是基于尿TPS-2免疫层析定性检测实验，评价范围几乎都是在急腹症人群内或已确诊的胰腺炎人群与正常人群间进行的[12]，在其他一些无关疾病人群中均未进行研究评价，且多篇研究报告出现了部分非胰腺炎患者尿TPS-2阳性的结果，均猜测为隐匿性胰腺炎所致，但均未进行相关研究来证实其原因[1-3]。这样容易使国内许多同行产生尿TPS-2就是胰腺炎确诊指标的误区。在本研究中如果把尿TPS-2的免疫层析法阳性界值作为胰腺炎的确诊医学决定水平，可以看出在肾功能损害组、恶性肿瘤组及消化道溃疡组存在较高的误诊率。TPS-2免疫层析法的阳性界值是在急腹症人群中调查统计分析得到，而并非在健康人群中进行大样本调查分析确定的，并且也没考虑和确定其他无关疾病尿TPS-2的参考值范围及相应的阳性界值[4]。本研究所涉及的肾功能衰竭及消化道溃疡患者常常伴有轻重不一的腹胀、腹痛、呕吐等消化道症状[6-7]，部分肿瘤患者由于其他诱因又可以继发出现这些消化道症状，这些症状与胰腺炎发病时症状相似。临床上决定对患者是否进行TPS-2的定性检查多是根据胰腺炎疑似症状决定的，而受试对象是否患有诸如肾功能衰竭或消化道溃疡等其他无关疾病的情况往往是未知的，如把TPS-2>50 μg/L及临床症状作为确诊胰腺炎根据，虽提高灵敏度，减少了胰腺炎的漏诊率，却加大了误诊风险，Peter等[13 ]报道在16例胰腺炎患者和26例急腹症患者研究对象中尿TPS-2的阳性预测值及阴性预测值分别为46%、82%，也证实了这一点。因此把50 μg/L的尿液TPS阳性界值作为胰腺炎的筛查医学决定水平更为合适，尿TPS-2阴性结果预示患胰腺炎可能性不大，而对于阳性结果带来的误诊可通过进一步的检查(诸如影像学、血液尿液淀粉酶等)来避免。

本研究发现胰腺炎组尿TPS-2浓度均值仅显著高于正常人群组，与恶性肿瘤组、消化道溃疡组无统计学差异，而肾功能损害组尿TPS-2浓度均值反而显著高于胰腺炎组。在胰腺炎组与恶性肿瘤组、消化道溃疡组之间无法确定诊断胰腺炎的阳性界值，胰腺炎组尿TPS-2浓度均值虽与健康人群组、肾功能损害组有统计学差异，但胰腺炎人群组TPS-2的浓度分布介于健康人群和肾功能损害人群组之间，难于确定一个能同时满足既能与健康人群鉴别诊断又能与肾功能损害鉴别诊断的阳性界值。当然尿TPS-2浓度在胰腺炎整个发病病程中是变化的，本研究统计的胰腺炎人群尿TPS-2浓度可能存在由此带来的抽样误差，但从目前的研究结果看来，要确定尿TPS-2确诊医学决定水平还是恐为困难，还需在处于胰腺炎不同发病期的人群中抽样，进一步扩大研究样本量及其他无关疾病种类进行研究探讨。

Lempinen等[14 ]研究发现尿液TPS-2浓度高于2 000 μg/L预测胰腺炎病情危重的灵敏度及特异度分别为62%、87%。因此，可把2 000 μg/L作为胰腺炎的尿液TPS-2危急值水平。

综上所述，目前暂无尿TPS-2诊断胰腺炎的确诊医学决定水平，我们常用的尿TPS-2免疫层析法阳性界值仅仅可作为筛查胰腺炎的医学决定水平，在此基础上确诊胰腺炎还需结合其他检查资料及临床症状进行判断。实验室工作人员及临床医生把某检验指标的阳性界值或参考区间的上限下限误解为某种疾病的确诊医学决定水平是不恰当的。诊断性实验厂家给出的阳性界值或参考区间多数是筛查医学决定水平，而非确诊医学决定水平。

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