青年和中老年原发性高血压病伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的临床特点研究

蒋倩倩，周晓欢，陈玉岚，张向阳，徐新娟，珠勒皮亚·司马义，叶 红

近年来，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome,OSAHS)与高血压的关系越来越受到关注。研究表明，30%～50%的高血压患者合并OSAHS，50%～60%的OSAHS 患者合并有高血压[1]，并且OSAHS发病率随年龄增加而增加，但睡眠障碍性呼吸与高血压的关系却可能随着年龄的增加而减弱。本研究通过比较青年与中老年高血压伴OSAHS患者的临床特点，以进一步为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月—2013年7月在新疆医科大学第一附属医院高血压科确诊的原发性高血压病伴OSAHS患者353例，根据年龄分为两组：青年组136例，年龄20～44岁，平均(37±5)岁，其中男性97例，女性39例；中老年组217例，年龄45～70岁，平均(53±6)岁，其中男性137例，女性80例。诊断标准：(1)高血压诊断依据《中国高血压防治指南2010》[2]：在未用抗高血压药物情况下，收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg；既往有高血压病史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90 mm Hg的患者。(2) OSAHS 诊断参考《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》(2011年修订版)[3]，主要根据病史、体征和多导睡眠监测结果进行诊断。诊断标准是临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡〔嗜睡量表(epworth sleepiness scale,ESS)评分≥9分〕等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，睡眠呼吸暂停指数(AHI)≥5次/h者。对于日间嗜睡不明显(ESS评分<9分)者，AHI≥10或≥5次/h，存在认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上合并症者也可确立诊断。排除标准：(1)诊断明确的继发性高血压；(2)中枢性及混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征；(3)不稳定的肺部疾病，包括反复的肺部感染、支气管炎、支气管扩张、哮喘、肺间质纤维化、肺结核、肺部肿瘤；(4)先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、原发性心肌病；(5)急、慢性肝肾功能不全等疾病。

1.2 方法

1.2.1 多导睡眠呼吸监测(PSG) 患者监测当天禁服咖啡因、镇静剂、催眠药及饮酒，用澳大利亚Compumedics型多导睡眠呼吸监测仪对受试者进行夜间7 h监测，并测量、记录患者的身高和体质量，计算出体质指数(BMI)。监测指标包括AHI、平均血氧饱和度(MSaO2)、最低血氧饱和度(LSaO2)及血氧饱和度<85%(TS<85%)时间。

1.2.2 动态血压测量 采用美国Welch Allyn6100动态血压监测仪监测，动态血压测量间隔为白天30 min，夜间60 min。监测结束后，记录24 h平均收缩压(24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 hSDP)、24 h平均脉压(24 hPP)。

1.2.3 其他指标测定 所有受试者禁食水8 h，于次日清晨抽取空腹静脉血进行检测。空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脂蛋白α〔LP(α)〕采用罗氏C8000全自动生化分析仪测定。糖化血红蛋白(HbA1c)采用DCA2000测定。血浆立卧位肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性采用GC-2016γ放射免疫计数仪测定。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者的性别、饮酒率及FBG、TG、TC、LDL-C、LP(α)水平间差异均无统计学意义(P>0.05)，而吸烟率和BMI、HDL-C水平间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者睡眠监测指标比较 两组患者的AHI、TS<85%时间、MSaO2、LSaO2间差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table2 Comparison of the obstructive sleep apnea-hypopnea index between the two groups

组别例数AHI(次/h)MSaO2(%)LSaO2(%)TS<85%时间(s)青年组13621±16930±13837±51181±644中老年组21723±14923±12826±46219±516Z值-205-514-395-296P值 004 000 000 000

注：AHI=睡眠呼吸暂停指数，MSaO2=平均血氧饱和度，LSaO2=最低血氧饱和度，TS<85%时间=血氧饱和度<85%时间

2.3 两组患者高血压病程及24 h动态血压比较 两组患者的24 hSBP、24 hDBP及高血压病程间差异均有统计学意义(P<0.05)，而24 hPP间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4 两组患者RAAS活性比较 两组患者的血管紧张素A1(卧、立位)、血管紧张素A2(卧、立位)、醛固酮(卧位)间差异均有统计学意义(P<0.05)，而立位醛固酮间差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

3 讨论

OSAHS是睡眠呼吸暂停低通气综合征的一种类型。流行病学显示高血压与OSAHS的共患率较高[4]，而且高血压伴OSAHS患者的血压更不容易控制，并且靶器官损害显得更为严重[5]。本研究就青年和中老年原发性高血压病伴OSAHS患者的临床特点做一探讨。

本研究发现，青年患者具有如下特点：(1)吸烟率较中老年患者高。Kaneda等[6]研究表明，吸烟人群白天血液中的尼古丁浓度增高，可刺激上气道肌肉张力增加，降低气道阻力，夜间尼古丁的浓度下降引起气道张力和气道阻力的下降，是OSAHS的易患因素。同时吸烟也可导致上气道的炎症，增加吸烟人群患OSAHS的风险。与此同时烟中的尼古丁可使交感神经兴奋，导致儿茶酚胺的释放，引起血压的升高。青年原发性高血压病伴OSAHS患者吸烟率比中老年患者高，加重了其高血压及OSAHS的严重程度，并由此推出，吸烟增加了青年人群患者高血压伴OSAHS的危险。(2)BMI较中老年患者高，即青年原发性高血压病伴OSAHS患者超重和肥胖更显著。而肥胖可导致气道脂肪及颈部脂肪过度堆积，使上气道狭窄，加重患者睡眠过程中的气道塌陷，加重OSAHS患者睡眠呼吸暂停严重程度；同时肥胖亦可参与高血压的形成。因此，BMI高增加了青年人群患高血压伴OSAHS的风险。(3)HDL-C较中老年患者低。HDL-C为心血管的保护因素，研究表明，体质量每减轻3 kg，HDL-C可升高25 mmol/L，运动和减轻体质量可明显升高HDL-C[7]。同时Maeda等[8]研究显示，戒烟在TG、TC水平不变的情况下，可使HDL-C浓度提高2.3 mmol/L。由此推出，青年患者较中老年患者HDL-C低，可能与青年患者吸烟人数多、BMI高等有关。青年原发性高血压病伴OSAHS人群较中老年患者HDL-C低增加了该人群患心血管疾病的危险性。(4)性别、饮酒率、FBG、TC、TG、LDL-C、LP(α)与中老年患者没有差异。既往研究指出，随着年龄的增加，处在更年期或围更年期的中老年女性体内雌激素下降，可导致上气道扩张肌活性下降，增加了中老年女性患OSAHS的风险，较青年患者，中老年OSAHS患者的女性比例增加[9]。2010年《中国高血压防治指南》[2]中亦指出高血压的患病率随着年龄的增长而升高，女性在更年期前患病率明显低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性，以上研究均提示雌激素对高血压和OSAHS的发病有保护作用。而在本研究中，青年与中老年原发性高血压病伴OSAHS患者的男女比例无统计学差异，提示同时患有OSAHS和高血压的患者中，中老年患者和青年患者的性别比例不再具有差异。期待能有与此相关的研究开展，以得出更为准确的结论。

AHI、MSaO2、LSaO2、TS<85%时间为反映呼吸睡眠障碍和血氧程度降低的重要指标，对判定患者的病情和预后具有重要意义。本研究显示，中老年组的AHI、TS<85%时间高于青年组，MSaO2、LSaO2低于青年组，有统计学差异。提示中老年原发性高血压病伴OSAHS患者较青年患者睡眠呼吸暂停低通气及夜间缺氧更为严重。其具体机制可能与中老年患者气道顺应性下降、肌张力减退，导致的上气道塌陷、气流受阻加重有关。同时随着年龄的增加，各个脏器的功能日渐衰退，中老年原发性高血压病伴OSAHS患者的甲状腺功能、呼吸功能较青年患者低，增加了中老年原发性高血压病伴OSAHS患者睡眠呼吸暂停、夜间缺氧的严重程度，同时亦增加了该人群患者OSAHS的风险。与此同时中老年人群的呼吸系统疾病患病率较青年患者高，亦可导致其缺氧程度较青年患者更重。由此提示我们，中老年原发性高血压病伴OSAHS患者采用持续无创气道正压通气(CPAP)治疗OSAHS效果可能会更好。何权瀛等[10]亦在《睡眠呼吸病学》中指出，对于老年OSAHS患者CPAP是使用得最多、疗效肯定的治疗方案，被作为老年OSAHS的一线治疗。当然，针对中年患者CPAP治疗是否也作为中年OSAHS患者的一线治疗仍有待于进一步研究和查证。

Table3 Comparison of the course of hypertension and ambulatory blood pressure index between the two groups

组别例数高血压病程(月)24hSBP(mmHg)24hDBP(mmHg)24hPP(mmHg)青年组13643±53134±1685±1249±9中老年组21780±77130±1679±1151±11检验统计量值-557226△458△-169P值 000003 000 009

注：△为t值，余检验统计量值为Z值；24 hSBP =24 h平均收缩压，24 hDBP= 24 h平均舒张压，24 hPP =24 h平均脉压

表1 两组患者一般情况比较

注：*为χ2值，△为t值，余检验统计量值为Z值；BMI=体质指数，FBG=空腹血糖，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，LP(α)=脂蛋白α

表4 两组患者肾素-血管紧张素-醛固酮水平比较

OSAHS是独立于年龄、体质量、饮食和遗传因素之外高血压发病的危险因素[11]。研究表明，OSHAS患者的血压曲线呈非杓型[9]，在OSAHS开始阶段血压最低，接近OSAHS末期时血压开始升高，在OSAHS结束后血压达最高水平，一般OSAHS结束后的血压比OSAHS开始阶段升高约25%,由此引起的血压高可持续到整个白天，其24 h平均血压也高于正常[12]。那么青年和中老年原发性高血压病伴OSAHS患者的血压的波动又有怎样的特点呢？单纯高血压患者中，中老年患者相较青年患者具有收缩压增高、舒张压降低、脉压增大的特点，中老年较青年患者脉压增大具体机制与老年动脉硬化导致的血管壁僵硬程度增加及血压调节中枢功能减退有关。本研究显示，青年患者具有24 hSBP、24 hDBP较中老年患者高，中老年患者具有高血压病程较青年患者长，两组的24 hPP无统计学差异的特点。宋秀萍等[13]研究发现合并高血压的OSAHS患者血压多以舒张压升高为主，多为难治性高血压。中老年患者较青年患者24 hPP无差异，可能与中老年患者的睡眠呼吸暂停程度、夜间缺氧程度较青年患者严重，继而导致的收缩压升高明显，抵消了其因动脉硬化及血压调节中枢功能减退导致的收缩压下降有关。以上研究提示，中老年原发性高血压病伴OSAHS患者通过改善睡眠呼吸暂停和缺氧程度，达到的降压效果可能会更好；而青年患者的血压较中老年患者更高，应加强降压力度，从而降低血压对心脑肾的靶器官的损害。

宋志芳等[14]研究发现高血压合并OSAHS患者较单纯高血压患者及健康人群血肾素(PRA)、血管紧张素II(AngII)和醛固酮(ALD)含量有统计学差异。OSAHS患者夜间反复发生低氧、高碳酸血症，以及微觉醒等睡眠结构改变，可激活RAAS，而RAAS的激活参与了OSAHS患者血压升高，由此推断，降低升高的PRA、AngII和ALD可显著降低患者的血压。而研究表明，中老年患者的RAAS活性存在很大的差异，那么在治疗高血压伴OSAHS患者因RAAS激活介导的血压升高时应有不同的侧重[15-16]。本研究显示，青年组的血管紧张素A1(卧、立位)、血管紧张素A2(卧、立位)高于中老年组，ALD(卧位)低于中老年组，而青年组与中老年组的ALD(立位)无差异。说明青年原发性高血压病伴OSAHS患者的血压升高机制中血管紧张素升高的作用更明显，而中老年原发性高血压病伴OSAHS患者血压升高机制中卧位醛固酮升高的作用更明显。那么在治疗高血压伴OSAHS患者血压高的方案上，青年患者更侧重于降低血管紧张素活性，中老年应更侧重于降低醛固酮活性来达到更好的降压效果。

综上所述，青年与中老年原发性高血压病伴OSAHS患者在病因学和临床特点方面有许多的不同，青年患者具有吸烟率、BMI、24 hSBP、24 hDBP、血管紧张素活性更高，HDL-C更低的特点，中老年患者具有卧位醛固酮水平更高，高血压病程更长，睡眠呼吸暂停程度、夜间缺氧程度更严重的特点。那么在青年与中老年原发性高血压病伴OSAHS患者的防治工作中，青年患者应侧重于戒烟、清淡饮食、减轻体质量、降低血管紧张素活性、加强降压力度；中老年患者则应侧重于降低醛固酮活性、采用CPAP治疗来改善病情。本研究的不足之处在于样本例数相对较少，期待更多相关方面证据支持，以达到对不同年龄原发性高血压病伴OSAHS患者进行针对性的预防和治疗。

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