澳大利亚Danielle Mazza教授全科医学病例分析——多囊卵巢综合征

澳大利亚Danielle Mazza教授全科医学病例分析——多囊卵巢综合征[J].中国全科医学，2014，17(11)：1211-1212.[www.chinagp.net]

主要内容

(1)全科医生怎样诊断多囊卵巢综合征

(2)全科医生如何管理多囊卵巢综合征

(3)多囊卵巢综合征的手术推荐和远期影响

1 病例简介

20岁的Marie来诊要求行常规体检和宫颈细胞涂片检查。我注意到她有一个腹腔镜手术瘢痕，因此问她曾接受过何种手术。她回答曾经在两年前进行过卵巢打孔术。当我问为何要进行手术时，她回答是因为曾被告知患有“多囊卵巢”，但并不知道具体原因。

2 病例分析

2.1 什么是多囊卵巢综合征？ 1935年Stein和Leventhal首次将多囊卵巢综合征作为一个与无排卵相关的症候群进行报道。过去认为其存在于有月经稀发、多毛症和肥胖及有明显增大的多囊卵巢的妇女中，直到最近才形成对多囊卵巢综合征的具有共识性的定义。

2.2 多囊卵巢综合征的表现有哪些？ 多囊卵巢综合征影响各年龄段并表现出不同的临床特点，儿童期：性早熟；青少年时期：多毛症、月经异常；青年和中年期：不孕症、葡萄糖耐量异常；老年期：糖尿病和心血管疾病(见表1)。

3 多囊卵巢综合征的诊断

3.1 全科医生怎样诊断多囊卵巢综合征？ 多囊卵巢综合征患者的症状、体征和生化特征存在很大的个体差异，并且对于个体患者而言也会随时间的推移而发生改变。多数妇女，特别是在其青春期后期，多表现为月经稀发或月经周期不规律。重要的是全科医生能够意识到这种情况下多囊卵巢综合征诊断的可能性，并且在安排实验室检查之前应先询问病史并进行体格检查。患有多囊卵巢综合征的妇女多伴随有痤疮和/或多毛症，部分患者还可表现为肥胖，也可能有月经周期不规律、2型糖尿病、肥胖和子宫内膜癌或乳腺癌等疾病的家族史。通过体检可发现痤疮、多毛症、体质指数高，有时还可触及增大的卵巢，甚至有时还可见到黑棘皮症，这种过度角化、色素过度沉着的皮肤病灶更多见于肥胖合并高胰岛素血症的妇女。

表1 多囊卵巢综合征在不同时期中的表现

3.2 多囊卵巢综合征需要与哪些疾病相鉴别？ 鉴别诊断包括其他一些因激素水平失调所导致的疾病，例如：库欣综合征、迟发型的先天性肾上腺增生、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能减退和高催乳素血症。

3.3 确定诊断应该进行什么检查？ 应检测促黄体激素与促卵泡激素的比值、睾酮、性激素结合球蛋白、游离雄激素指数、月经周期第21天的孕酮水平，并判断是否排卵。

4 管理的一般措施

4.1 调整生活方式 对于所有肥胖的多囊卵巢综合征患者来说，调整生活方式包括饮食控制和运动，是推荐的一线治疗方法。全科医生应鼓励患者制定合理的目标(最初的目标为减少约5%的体质量)并且实现可持续的生活方式的改变。

当经过3～6个月生活方式的调整仍不能恢复自发排卵周期时，应当考虑进行药物治疗。已经证实，胰岛素增敏剂如二甲双胍联合调整生活方式的治疗对于那些高危患者，特别是存在空腹血糖受损或葡萄糖耐量受损的患者有效。虽然没有证据表明二甲双胍可使体质量减轻，但是二甲双胍理论上具有降低胰岛素抵抗、预防2型糖尿病和心血管疾病的优势，可以帮助超过半数的明显肥胖伴有月经稀发和闭经的多囊卵巢综合征患者恢复规律的月经周期。

4.2 促进妊娠 对于想要妊娠的妇女，枸橼酸氯米芬是首选的促排卵药。枸橼酸氯米芬的使用指南：(1)在月经周期或应用孕激素撤退出血人工周期的第3～5天开始使用，连用5 d。(2)起始剂量是50 mg/d，连用5 d。如果在第1个治疗周期中无排卵，剂量可增加到100 mg/d，最大剂量为150 mg/d。

关于枸橼酸氯米芬配伍二甲双胍治疗是否可提高妊娠率经历争议后，有研究直接对二甲双胍和枸橼酸氯米芬进行比较，研究结果为二甲双胍不推荐用于多囊卵巢综合征所致不孕症的常规治疗。

很多无排卵的多囊卵巢综合征患者有枸橼酸氯米芬抵抗，需要促性腺激素治疗(注射卵泡刺激素)，必要时进行腹腔镜下卵巢电凝打孔手术治疗。

4.3 月经周期不规律和月经过多 对于不想妊娠的妇女，可以通过口服避孕药，最好是含有醋酸环丙孕酮或屈螺酮(两者具有更有效的治疗痤疮作用)的避孕药，达到控制周期的目的。复方口服避孕药可以通过增加性激素结合球蛋白水平和减少雄激素的分泌从而降低循环血液中的睾酮水平。

4.4 多毛症 除美容措施外，可能还需要抗雄激素治疗来控制多毛症。重要的是要提醒患者注意，任何抗雄激素的治疗都需要连续使用大约6个月的时间才能达到明显的效果。

5 应该向多囊卵巢综合征患者推荐手术治疗吗？

许多手术方法已经应用于尝试诱导排卵和妊娠的多囊卵巢综合征患者。这些方法包括卵巢楔形切除术、囊肿穿刺和卵巢组织穿刺。腹腔镜下利用电凝疗法进行卵巢打孔用于治疗多囊卵巢综合征的时间已经超过了15年，这种治疗方式最大的缺点就是术后粘连发生率高。就多囊卵巢综合征而言，手术治疗仅能产生暂时性效果，并不能解决其根本的代谢紊乱的问题。

6 多囊卵巢综合征是否存在远期影响？

多囊卵巢综合征的远期影响正在逐渐被确认。患多囊卵巢综合征的妇女发展成2型糖尿病的风险较正常人群增加7倍。她们也面临着后期发展成心血管疾病和子宫内膜癌的风险，后者是由于无对抗的雌激素作用所引起。

7 病例总结

结合本文开始提及的案例，Marie在其20岁并没有立即怀孕的愿望时进行卵巢打孔手术可能过早了。设法向她解释多囊卵巢综合征的发生是多因素的并帮助她了解这种疾病及其治疗方法将是很重要的，以便于她能够对于自己疾病的治疗拥有一定的自主性。

多囊卵巢综合征的诊治要点

·多囊卵巢综合征是导致无排卵性不孕和多毛症的最常见原因。

·多囊卵巢综合征表现为月经稀发、多毛症和肥胖。

·虽然经超声检查约有25%的妇女存在多囊卵巢，但仅6%的妇女患多囊卵巢综合征。

·多囊卵巢综合征存在家族性。

·多囊卵巢综合征的治疗是以其症状为导向的。

·对于肥胖的多囊卵巢综合征患者，可持续的生活方式调整和减轻体质量是一线治疗方法。

·多囊卵巢综合征患者有较高的发生非胰岛素依赖性糖尿病(2型糖尿病)、心血管疾病和子宫内膜癌的风险。

·对于表现为月经周期不规律的妇女，有必要询问其多囊卵巢综合征、糖尿病和心血管疾病的家族史。

·虽然二甲双胍不如口服避孕药调整月经周期效果好，但是对于口服避孕药有禁忌证或合并代谢紊乱的超重或肥胖的多囊卵巢综合征患者，二甲双胍仍然应该作为首选干预措施。为减轻二甲双胍的不良反应，起始剂量为500 mg/d(缓释)，在几周后增加为1.5～2.0 g/d。

·即使小幅度的体质量减轻也有益于缓解多囊卵巢综合征症状和改善治疗结局。