患者版目标管理手册在社区高血压管理中的应用研究

胡学捷，刘茂辉，吴新玲，王丽艳，陶 玲

随着人们生活方式的改变，我国居民疾病谱发生了重大变化，以高血压为代表的慢性疾病发病率和病死率呈不断上升趋势[1]。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因及危险因素，常影响全身重要脏器如心、脑、肾的结构和功能，最终导致其功能衰竭[2]，严重影响患者生活质量，甚至威胁生命。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平可明显减少脑卒中、心脏病事件及改善患者的生存质量，有效降低疾病负担[3]。在预防为主的高血压防治策略的指导下，社区是开展高血压防治的主要阵地[4]。目标管理概念是由管理学大师德鲁克在其著作《管理的实践》中首次提出的，目标管理是以目标为导向，以人为中心，以成果为标准，而使组织和个人取得最佳业绩的现代管理方法[5]，现已广泛应用于多个领域的管理。为了进一步探索社区高血压管理的有效模式，本研究将目标管理理论引入社区高血压管理工作，制订患者版目标管理手册，让患者及其照顾者参与疾病管理，强调自我评价，围绕患者自我管理，社区工作者给予指导与监督，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2013年6月在我科住院的并于出院后长期居住在我院社区服务范围内的高血压患者140例，诊断标准参照《中国高血压防治指南2010》[3]。按患者住院号的单双数分为两组：对照组67例，试验组73例；均排除文盲及认知障碍者。两组患者的年龄、性别构成、文化程度、体质指数、入组时血压间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组高血压患者基线资料比较

Table1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with hypertension

组别例数年龄(岁)性别(男/女)文化程度(小学/中学/大学及以上)体质指数(kg/m2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)对照组6753.6±9.852/1520/33/1426.4±4.1149±1492±7试验组7352.7±10.553/2024/29/2026.8±3.7148±1394±9检验统计量值-0.5720.468*1.426*0.578-0.6751.157P值0.5690.4690.4900.5640.5010.249

注：*为χ2值，余检验统计量值为t值；1 mm Hg=0.133 kPa

1.2 方法

1.2.1 对照组实行常规管理 对照组患者出院后仅进行常规社区管理，建立家庭健康档案，给予常规健康教育，接受健康咨询，提供日常测量血压服务。测量并记录入组时血压及入组6个月后血压，并于入组6个月后进行自我效能、自我管理行为的问卷调查。

1.2.2 试验组在对照组的基础上使用患者版目标管理手册 参照《中国高血压防治指南2010》中的相关内容，设计患者版高血压目标管理单，内容包括患者的基本信息(如姓名、年龄、性别等)、管理目标、管理措施、自我评价(目标是否达到、措施是否实施)、未达标原因分析、管理目标与措施修订(见表2)。

试验组患者自出院后1周内，由社区工作者采用水银血压计对其进行坐位血压测量并记录，同时与患者及家属就其高血压自我管理进行面对面沟通，首次沟通时间不少于30 min，主要内容如下：(1)针对患者具体情况，确定该患者的高血压管理当前目标及措施，在患者版高血压目标管理单上的相应位置填写当前目标，在相应措施项目前打“√”，并就所选择的项目做详细讲解。(2)耐心讲解患者版高血压目标管理手册的使用方法：将患者版高血压目标管理单装订成册，交给患者使用，每周为一个评价周期，患者在自我评价栏对管理目标的达到情况及管理措施的实施情况进行评价，如“目标是否达到”评价为“是”，则不需评价相应的措施；如“目标是否达到”评价为“否”，则应就相应管理措施是否实施进行评价，以便明确目标未达到的原因，并在“未达标原因分析”栏填写具体原因。患者可于工作时间随时与社区工作者进行沟通，同时社区工作者每月采用电话随访、社区办公室随访、家访等形式与患者就其自我管理结果进行沟通与监督指导，未达标项目分析原因，已达标项目则确定新的当前目标，结合患者实际情况修订管理目标及措施，再进入下一个管理周期，直至达到最终目标。整个研究阶段，社区工作者将与患者进行至少7次沟通与血压测量。在第6个月的沟通时，使用自我效能量表、自我管理行为量表对患者进行问卷调查。

1.3 观察指标与评定标准

1.3.1 血压 两组患者干预前后的血压测量均严格按照《中国高血压防治指南2010》中诊室血压测量的步骤[3]进行：患者坐位安静休息5 min后开始测量血压，使用经定期校准的气囊为长22～26 cm、宽12 cm的标准规格袖带的水银柱血压计。所有患者统一测量坐位时的上臂血压，上臂置于心脏水平，以柯氏音第1音和第5音(消失音)确定收缩压和舒张压，每次均连续测量2次，每次至少间隔1～2 min，如果2次测量结果差别比较大〔5 mm Hg以上(1 mm Hg =0.133 kPa)〕，则进行再次测量。首次测量时要测量双上臂血压，以后则测量较高读数一侧的上臂血压，如患者疑似有体位性低血压，则测量直立位后血压，在测量血压的同时测定心率。

1.3.2 自我效能水平及自我管理行为水平 采用美国Stanford大学慢性疾病教育研究中心研究的《慢性病自我管理研究测量表》中的自我效能量表和自我管理行为量表，自我效能量表由症状管理自我效能、疾病共性管理自我效能两个维度组成，共包含6个条目，每个条目以1～10分进行评定，1分表示“毫无信心”，10分表示“完全有信心”，6个条目的平均分反映自我效能的水平，得分越高说明自我效能水平越高。

自我管理行为量表由运动锻炼、认知性症状管理与实践、与医生的沟通3个子量表组成。其中认知性症状管理与实践包括6个条目，与医生的沟通包括3个条目，其评分以1～5分表示，1分为从来没有，2分为很少有，3分为有时，4分为经常，5分为一直都是，得分越高说明患者的认知性症状管理与实践技巧掌握得越好，与医生交流的效果越好。

以上两个量表的中文版均已在国内被广泛应用，具有较高的信度和效度。本研究采用这两个量表，在干预6个月后研究者与患者面对面沟通时，由患者在研究者的指导下逐项填写。

1.3.3 血压控制率 血压控制率的判定按照《中国高血压防治指南2010》中关于高血压时点达标的标准[3]：时点达标是指高血压患者最近1次血压控制在140/90 mm Hg以下，在本研究中以两组患者干预6个月后的诊室血压时点达标率作为血压控制率进行比较。

2 结果

2.1 干预前后血压下降值及血压控制率比较 试验组患者干预前后收缩压下降值、舒张压下降值及血压控制率与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.2 自我效能水平及自我管理行为的比较 试验组患者自我效能、自我管理行为各项得分与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表2 患者版高血压目标管理单

表3 两组患者干预前后血压下降值及血压控制率比较

Table3 Comparison of blood pressure values and blood pressure control rates before and after intervention between two groups of patients

组别例数收缩压下降值(mmHg)舒张压下降值(mmHg)血压控制率〔n(%)〕对照组67 7.1±4.6 3.8±4.321(31.3)试验组7312.5±7.89.1±5.846(63.0)检验统计量值5.0696.17414.042*P值<0.05<0.05<0.05

注：*为χ2值，余检验统计量值为t值

Table4 Comparison of self-efficacy scores and self management behavior scores after intervention between two groups of patients

组别例数自我效能(分)症状管理自我效能疾病共性管理自我效能 平均分自我管理行为运动锻炼(min/周)认知性症状管理与实践(分) 与医生的沟通(分)对照组676.8±1.16.5±1.36.6±0.9628±2551.9±0.62.2±0.6试验组737.2±1.37.2±1.37.2±0.9841±2052.6±0.62.6±0.7t值2.1132.9403.7165.4167.5032.889P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 讨论

3.1 使用患者版目标管理手册可以降低患者的血压，提高血压控制率 在目标管理手册的使用过程中，强调患者的自我控制，充分发挥了患者的主观能动性，同时又通过每月至少一次的医患主动沟通，将患者的行为置于社区管理者的监督和指导之下。目标管理手册中涉及的管理目标都有不同程度的降压作用，使用患者版目标管理手册，使患者明确达到管理目标和降低血压之间的相关性，达到管理目标对患者自身健康的收益直观可见，可充分调动患者争取达标的意愿；管理措施具体量化，也便于患者实施和评价。患者版目标管理手册的使用，使试验组患者对自身疾病的管理高效科学，从而使干预前后血压下降值和血压控制率均高于对照组患者。

3.2 使用患者版目标管理手册可以提高患者的自我效能和自我管理行为 目标管理的主要内涵是让单位管理人员与工作人员共同参与目标的制订，在目标实施过程中实行自我控制，并以共同制订的目标为依据来检查和评价目标达到情况的一种管理办法[6]。自我效能是指个体对自己是否有能力去实施某一行为的期望，是人们对自我行为能力的认知与评价[7]。使用患者版目标管理手册，让患者参与目标和措施的制订，能结合其自身具体现状对最终目标的实现进行阶段规划，使当前目标和措施符合其实时努力方向，循序渐进，通过自我控制和评价逐步达标，充分调动其主动性和积极性，从而提高了患者的自我效能。

自我管理是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化以及做出生活方式改变的能力[8-11]。在编制目标管理手册时，我们充分注重目标描述清晰、达标收益描述具体、措施描述简洁的原则，所有可量化的目标和措施均进行量化描述，并在与患者的沟通中详细说明每一个目标与血压控制的关系以及实施措施的具体方法，使患者充分了解高血压管理各目标的必要性和重要性，并掌握行之有效的管理措施。在实施过程中通过自我评价以及社区工作人员的监督和指导，根据个人实际不断修订目标和措施，提高了目标和措施的可行性，最终提高了患者的自我管理能力。

总之，使用患者版目标管理手册可以降低患者的血压，提高血压控制率和患者的自我效能及自我管理行为，值得在社区高血压管理中推广应用。同时本研究也存在不足，一是由于研究本身的限制，无法做到盲法试验；二是本研究样本量较少，因此对研究结果的可信度存在一定影响。今后我们将进一步扩大研究的样本量，继续探讨患者版目标管理手册在社区高血压管理中的应用效果。

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