特发性羊水减少孕妇早产情况及相关因素研究

包 影，周美茜，欧荣英，李 莹，杨蒙蒙，张文淼

早产是导致围生儿发病率及死亡率增加的重要产科并发症之一，降低早产率对改善围产儿结局意义重大。研究表明，早产的影响因素有很多，而随着对特发性羊水减少(包括特发性羊水过少及羊水偏少)研究的进展，人们发现特发性羊水减少孕妇早产发生率较高，且早产是其最多见的并发症[1-2]。本研究通过分析特发性羊水减少孕妇早产情况，探讨其临床特征及相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009—2013年在温州医科大学附属第一医院分娩的资料完整的单胎妊娠孕妇82例，均符合特发性羊水减少诊断标准，即参照Rutherford分类法[3]，由B超室同一名高年资医师测量的孕28～36+6周羊水指数(AFI)≤8.0 cm；排除存在妊娠合并症或并发症、骨盆内外测量异常、胎儿畸形、胎儿发育异常、有孕前及孕期特殊用药史、既往早产史及不良妊娠史、孕周不明及临产孕妇。本组孕妇年龄19～38岁，平均(28.9±2.5)岁，年龄>35岁者9例；初产妇55例，经产妇27例；既往剖宫产史9例。

1.2 治疗方法 特发性羊水减少孕妇一经发现即开始补液治疗，采用静脉补低渗液和/或口服补液，补液量为2 000～3 000 ml/d，AFI恢复正常后即停止补液治疗。

1.3 观察指标 羊水减少确诊时孕周及AFI、分娩前AFI、妊娠期其他并发症(如胎膜早破、宫内感染等)、分娩孕周及方式、最终AFI恢复正常情况、羊水污染情况、围产儿结局等；围产儿不良结局包括新生儿窒息、低体质量儿、胎儿宫内窘迫、入住新生儿重症监护病房(NICU)及死亡等。

1.4 早产诊断标准及分类、分期标准 早产诊断标准：28周≤孕周<37周分娩。早产分类标准：根据早产原因分为自发性早产、未足月胎膜早破(PPROM)早产和治疗性早产[4]。早产分期标准：根据分娩孕周分为早期早产(孕28～31+6周分娩)、中期早产(孕32～33+6周分娩)、晚期早产(孕34～36+6周分娩)。

2 结果

2.1 早产情况 本组82例孕妇共发生早产21例，早产发生率为25.61%(21/82)，占我院同期早产孕妇的2.66%(21/788)，其中特发性羊水过少孕妇12例，特发性羊水偏少孕妇9例。早产分类：治疗性早产13例，PPROM早产及自发性早产各4例。早产分期：早期早产2例，中期早产1例，晚期早产18例；最早为孕29周，16例为35～36+6周。

2.2 妊娠期情况 根据早产情况将所有孕妇分为早产组21例和足月产组61例。两组孕妇羊水减少确诊时孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)；早产组孕妇羊水减少确诊时AFI低于足月产组(P<0.05)，其他妊娠并发症发生率高于足月产组，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

2.3 分娩情况 两组孕妇分娩方式、最终AFI恢复正常率及羊水污染率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；早产组孕妇分娩孕周、分娩前AFI、引产率低于足月产组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.4 围产儿结局 早产组新生儿体质量为(2 346.4±605.7)g，低于足月产组的(3 039.0±366.1)g，差异有统计学意义(t=-6.24，P<0.01)；早产组围产儿不良结局发生率为57.14%(12/21)，高于足月产组的18.03%(11/61)，差异有统计学意义(χ2=14.73，P<0.01)。两组均未出现围产儿死亡。

2.5 Pearson相关性分析 早产与分娩前AFI呈负相关(r=-0.65，P<0.01)，与羊水减少确诊时孕周及AFI均无直线相关性(r=0.16、-0.30，P>0.05)。围产儿不良结局与羊水减少确诊时AFI、分娩前AFI及分娩孕周呈负相关(r=-0.32、-0.35、-0.47，P<0.05)，与羊水减少确诊时孕周无直线相关性(r=-0.02，P>0.05)。

表1 两组观察指标比较

注：*为t值，余检验统计量值为χ2值;“-”表示无相关数据，该组数据采用Fisher确切概率法进行假设检验；AFI=羊水指数，NICU=新生儿重症监护病房

3 讨论

目前，在特发性羊水减少孕妇早产发生率高这一观点上众多学者意见基本一致，但对于特发性羊水减少孕妇早产的发生率，各文献报道结果并不一致，考虑可能与所选孕妇孕周不同有关[1-2，5]。Melamed等[1]报道，特发性羊水减少孕妇早产发生率为26.9%；Petrozella等[2]研究结果显示，在胎儿没有畸形的羊水过少及羊水偏少孕妇中，早产均是发生率最高的并发症，分别为62%和37%。本研究结果显示，本组孕妇早产发生率为25.61%，占我院同期早产孕妇的2.66%，其中特发性羊水过少孕妇12例，特发性羊水偏少孕妇9例，早产是其主要的妊娠期并发症；且早产发生率远高于其他妊娠并发症发生率(12.19%，10/82)，与上述文献报道相符。按早产原因分类，早产组治疗性早产13例，PPROM早产及自发性早产各4例；按分娩孕周分期，早产组早期早产2例，中期早产1例，晚期早产18例；最早为孕29周，16例为35～36+6周，与文献报道相符[1-2]。羊水的形成和循环受多种因素影响，胎盘在羊水量的调节中也发挥着重要作用。有学者认为妊娠晚期羊水过少可能与潜在的胎盘功能不良、胎儿-胎盘循环减低有关[1，6]，胎盘缺血性疾病可能是治疗性早产的重要原因[7]。

本研究结果显示，早产组孕妇其他妊娠并发症发生率为33.33%，明显高于足月产组的4.92%，早产组孕妇其他妊娠并发症包括胎膜早破4例、宫内感染2例、妊娠期高血压1例。目前研究认为，胎膜早破、PPROM早产与阴道及宫内感染有关[8]；Kim等[9]对孕周<35周的羊水过少孕妇进行羊膜腔穿刺，抽取羊水并进行细菌培养发现，其宫内感染发生率明显增高。本研究限于临床限制，仅对可疑宫内感染孕妇进行了羊水培养，并未进行阴道分泌物细菌培养，故难以判断感染是否与早产组孕妇妊娠并发症发生率增加有关。本组孕妇分娩方式均以剖宫产为主，两组孕妇分娩方式间无明显差异，早产并不增加特发性羊水减少孕妇的剖宫产率，胎心异常为剖宫产的主要指征，其次为羊水过少及引产失败。分析本组孕妇剖宫产率较高的原因与羊水减少及可能存在的潜在胎盘功能减退导致胎儿慢性缺氧、孕妇对阴道分娩耐受性降低、剖宫产指征放宽等有关。此外，早产组孕妇分娩前AFI明显降低，部分孕妇因担心阴道试产风险而直接选择剖宫产，这可能也是导致其剖宫产率高、引产率低的原因之一。在部分有关特发性羊水减少孕妇的研究中，有学者发现因胎心异常而行剖宫产的比率增加，临床干预(如引产)增加，则临床干预失败引发的剖宫产率增加，但由于各研究所选孕妇孕周、AFI界定值不同，目前很难评判AFI与剖宫产比率增加的相关性，仍有待大规模的临床研究或多中心联合的临床研究进一步验证[1-2]。本研究进行的Pearson相关性分析结果显示，早产与分娩前AFI呈负相关，即特发性羊水减少孕妇分娩前AFI越小，其早产发生率越高，全程动态监测AFI对于特发性羊水减少孕妇来说非常重要，非常必要。

研究表明，特发性羊水减少除增加早产发生率外，还可增加围产儿不良结局发生率[1]，而早产本身又是围产儿不良结局的重要影响因素，对新生儿的生长发育及健康影响深远。贾丽芳等[10]研究表明，羊水过少孕妇如合并早产、胎儿宫内窘迫等，新生儿细胞免疫功能则有不同程度的降低。本研究结果显示，早产组新生儿体质量低于足月产组，围产儿不良结局发生率高于足月产组，围产儿不良结局主要表现为低体质量儿及入住NICU。Melamed等[1]研究表明，特发性羊水过少孕妇如在孕37周后分娩，则其围产儿结局与羊水正常孕妇围产儿相当。本研究进行的Pearson相关性分析结果显示，围产儿不良结局与羊水减少确诊时AFI、分娩前AFI及分娩孕周呈负相关，即AFI越低、分娩孕周越早，围产儿不良结局发生率越高。因此，对于特发性羊水减少孕妇，除关注早产情况外，还应重视围产儿的监护。

综上所述，特发性羊水减少孕妇早产发生率较高，且与分娩前AFI呈负相关，以治疗性早产及晚期早产为主，早产是其主要的妊娠期并发症；特发性羊水减少孕妇如并发早产，围产儿不良结局发生率增加，且与羊水减少确诊时AFI、分娩前AFI及分娩孕周呈负相关。临床上对于特发性羊水减少孕妇，应联合超声检查全程动态监测羊水变化、围产儿情况等；对特发性羊水减少病因学进行深入研究，可能会从根本上降低特发性羊水减少孕妇早产的发生率。

1 Melamed N，Pardo J，Milstein R，et al.Perinatal outcome in pregnancies complicated by isolated oligohydramnios diagnosed before 37 weeks of gestation[J].Am J Obstet Gynecol，2011，205(3)：241.

2 Petrozella LN，Dashe JS，McIntire DD，et al.Clinical significance of borderline amniotic fluid index and oligohydramnios in preterm pregnancy[J].Obstet Gynecol，2011，117(2 Pt 1)：338-342.

3 Rutherford SE，Phelan JP，Smith CV，et al.The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume：an adjunct to antepartum fetal heart rate testing[J].Obstet Gynecol，1987，70(3 Pt 1)：353-356.

4 郭战坤，马京梅，范玲，等.北京地区早产发生现状及早产儿结局的调查分析[J].中华妇产科杂志，2010，45(2)：99-103.

5 Asgharnia M，Faraji R，Salamat F，et al.Perinatal outcomes of pregnancies with borderline versus normal amniotic fluid index[J].Iran J Reprod Med，2013，11(9)：705-710.

6 李正芬，郭遂群，刘亚利.低分子肝素治疗羊水过少的效果[J].实用医学杂志，2009，25(16)：2753-2754.

7 Ananth CV，Vintzileos AM.Maternal-fetal conditions necessitating a medical intervention resulting in preterm birth[J].Am J Obstet Gynecol，2006，195(6)：1557-1563.

8 Mercer B.Antibiotics in the management of PROM and preterm labor[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2012，39(1)：65-76.

9 Kim BJ，Romero R，Mi Lee S，et al.Clinical significance of oligohydramnios in patients with preterm labor and intact membranes[J].J Perinat Med，2011，39(2)：131-136.

10 贾丽芳，赵新彦，武茜，等.羊水过少对新生儿细胞免疫功能的影响[J].中国优生与遗传杂志，2011，19(6)：80-81.