多导睡眠图实际监测操作中的若干问题探讨

黄依琴，傅卜年

表1 22例患者不同电极组合PSG监测睡眠结构比较

注：本研究数据均采用SPSS 19.0软件进行统计检验；计量资料比较采用配对t检验；检验水准α=0.05

多导睡眠图(polysomnography，PSG)是一种监测睡眠和醒觉机体多种生理活动的技术，实际应用中，PSG持续同步记录脑电图、眼电图、肌电图、心电图和呼吸活动(包括血氧饱和度和呼吸模式)以及其他生理和躯体活动(如鼾声、体位等相关指标)，目前仍认为是诊断睡眠呼吸暂停综合征(SAS)的标准手段[1-3]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是SAS中最常见的类型之一。SAS是一种常见病、多发病，也是近年来呼吸系统疾病研究的热点之一，成人患病率高达4%，而60岁以上人群的患病率更是高达20%～40%[4]。我院自2001年起开展睡眠监测近万例，其中PSG监测3 000余例，随着工作的不断开展及诊治水平的不断进步，对此类疾病的认识有较大的提高。本文结合本院2012年1—10月随机选取的22例PSG监测患者，对PSG实际操作及分析中的若干问题进行探讨。

1 PSG监测前患者的准备工作

在接诊患者后，首先采集病历资料，包括性别、年龄、职业、身高、体质量、有无烟酒嗜好，是否伴有糖尿病、心脑血管疾病病史等。体格检查包括测量血压、颈围、腹围，有无下颌后缩，特别要注意咽喉部的检查，注意咽腔大小，有无腭垂、舌体肥大，扁桃体的肿大程度。并进行Epworth嗜睡量表[5]评分，这是对嗜睡进行主观的评价。评分>9分、有白天嗜睡倾向的患者，患睡眠呼吸暂停的风险会增加。进行PSG监测的患者需要在医院PSG实验室监测1个晚上(7～8 h)。在通知患者进行PSG监测的当天，嘱其洗头洗澡，男性患者要刮胡子，不要使用摩丝、面霜及化妆品，因为干净的头发和皮肤能使传感器比较敏感，也不容易使电极片脱落。女性患者还应去除指甲油，因为指甲油可导致光传导的减少，从而影响血氧饱和度监测的准确性。尽量不要改变日常生活习惯，但检查当天最好白天不要睡觉，不要服用安眠药或兴奋剂，尽量保持精神、情绪的稳定。同时嘱患者可带上牙刷、睡衣、书籍或杂志以及其他任何能帮助患者安然入睡的物品，可做睡前准备。为减少夜间小便，检查当天晚餐尽量少进流质和水，但不宜空腹检查。

2 监测中各传感器的安置

电极安放前，首先轻轻地摩擦将要放置电极片的区域，使用摩砂膏能减小皮肤的阻抗，确保信号质量。但这一方法有增加皮肤损伤的风险，也可用乙醇棉球擦拭。

2.1 EEG电极的安放位置参照国际10-20系统脑电极放置法[6]根据4个颅骨标志——鼻根、枕外隆凸及左右耳点定位电极置放点。把左右耳前的A1、A2点定位在左右乳突的位置上，A1、A2连线与鼻根、枕外隆凸连线的交叉点向两侧约1寸的距离作为C3、C4的定位点，左边为奇数，右边为偶数，采用C3A2、C4A1电极组合。乳突部位的电极片应放置在最平部位，用宽胶带粘贴牢固。由于C3、C4的位置在头顶两侧，头发多，要拨开头发清洁头皮以便于电极粘贴，同时添加导电介质如脑电膏，以保证电极的导电性，但还是容易移位，固定粘贴也比较困难。在全夜睡眠监测时，通常使用火棉胶将EEG电极固定在头皮上并用电吹风机吹干，但监测结束后电极的撤除和头皮的清理非常麻烦，增加了工作量。而本院随机选取22例患者同时采用Fp1、Fp2位点，即在左右眉弓正中上约1 cm的位置放置电极，便于牢固粘贴，不易脱落，这样采集到的信号质量明显提高。22例患者PSG监测结果显示，Fp1A2、Fp2A1电极组合的睡眠结构与C3A2、C4A1电极组合比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 EOG 可以记录快速的眼球运动，与采集的脑电和肌电信号一起判断睡眠的开始，进行睡眠分期。电极分别置于左眼外眦外1 cm偏下，右眼外眦外1 cm偏上。

2.3 颏肌EMG 可以记录下颏肌的肌张力信号，对睡眠进行分期。两个电极分别放置于下颏中心点左、右侧2 cm处。

2.4 ECG 可以记录心电变化。一个电极放置在右锁骨下3～5 cm的部位，另一个电极置于左锁骨中线剑突水平处，或放置在第7肋骨水平位。

2.5 呼吸的测定 记录呼吸的频率与强度，主要测定呼吸暂停的次数、类型以及伴随血氧饱和度的改变。应用热敏传感器，但由于清洗消毒困难，费用高，目前多采用压力传感器，但注意要用胶带在鼻部两侧和耳后固定套管以防脱落，同时应避免管路折叠、扭曲。

用脉搏血氧饱和度监测仪经皮监测血氧饱和度的改变，一般选择非惯用手上较少移动的手指。传感器套好后光源必须在指甲的上方，用带有红外线光源探头照射皮肤，利用氧化与还原血红蛋白吸收光谱的不同，显示出血氧饱和度的不同。

通过测量胸腹式呼吸运动来区分SAS的类型，如OSAS、中枢性睡眠呼吸暂停(CSAS)或混合性睡眠呼吸暂停(MSAS)。操作时用松紧带绕胸部和腹部系紧，男性患者的胸带绕胸部放置(靠近乳头线)，女性患者的胸带绕乳房上方放置。腹带绕腹部放置(脐部)。胸腹带缠绕的松紧度应适宜，以获得基于微妙胸腹活动的最佳读数，但也不要太紧，以免限制患者呼吸。一般带子的长度以覆盖80%的患者胸或腹围为宜，胸腹围较大的患者，其余20%可用带子拉伸固定。应用胸腹带时，不得扭结，因为这样可能会限制胸腹带监测呼吸努力微妙变化的能力。

3 监测结果的分析

PSG能记录脑电图、眼动图、肌电图、心电图、呼吸及血氧饱和度等改变，是分析睡眠及诊断睡眠疾病最主要的方法。其原理是从不同部位得到的生物讯号，经前置放大，输出成不同的电讯号，形成不同的图形以供分析。PSG监测中的睡眠分期应根据脑电图、眼电图及肌电图综合分析进行。PSG记录被划分分期是一段一段进行的，多采用每屏30 s的进度对睡眠进行分期。整个夜间睡眠记录一般分为1 000多屏，逐屏分析脑电波形。对呼吸事件分析，一般采用每屏120 s的进度，即增加工作效率，也不致遗漏呼吸事件。PSG中计算机能识别、储存及分析，但仍可能出现较多的伪差，需人工校正，尤其是在睡眠结构的判断上。例如本院22例患者PSG人工校正后的清醒期、Ⅰ期睡眠、深睡眠、快速动眼期的睡眠结构与校正前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。同时，患者人工校正后呼吸暂停低通气指数(AHI)、最长呼吸暂停时间、最长低通气时间与校正前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而人工校正前后血氧饱和度间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 22例患者PSG人工校正前后睡眠结构的比较

表3 22例患者PSG人工校正前后AHI及血氧饱和度的比较

注：AHI=呼吸暂停低通气指数；-表示无数据

4 讨论

SAS是常见并具有一定潜在危险的疾患，是脑血管意外、心肌梗死、高血压的危险因素，尽早诊断并及时预防和治疗，可明显提高患者的存活率和生活质量。一份良好的睡眠记录及各项指标的正确分析可获得准确的PSG监测结果，有助于诊断SAS。

4.1 PSG监测前要做好患者的准备工作 向患者说明PSG监测的目的、意义，消除其紧张顾虑。详细收集患者的病史资料，充分做好患者的个人准备。准确牢固的连接有利于采集到清晰的信号，便于对PSG结果进行正确的分析总结。

4.2 Fp1脑电图的可替代性 PSG监测分析是比较辛苦的体力和脑力劳动，睡眠监测室的工作都在晚上进行，需要连接的电极导联又很多，尤其是脑电图电极，在准确连接的同时还要注意牢固固定，以防脱落。脱落的脑电信号会严重影响PSG的监测质量，进而影响分析结果的准确性。本院用Fp1A2、Fp2A1电极组合代替C3A2、C4A1电极组合进行睡眠结构的分析，发现各期的睡眠结构间无差异。说明Fp1A2、Fp2A1电极连接的可行性；同时由于该部位更便于粘贴和固定，不容易脱落，采集的PSG图谱清晰，记录的信号可满意地用于睡眠分期，更有利于得到准确的PSG分析结果。临床上经常同时记录多对脑电图导联，其目的不在于睡眠分期，而是为了检测与睡眠相关的区域性或局灶性异常脑电图[7]。PSG监测诊断OSAS着重于准确的睡眠分期，如要发现睡眠中异常的脑电现象，还有必要连接更多的脑电图电极，记录详细的脑电信号。

4.3 PSG监测结果应进行人工校正 从表2来看，除Ⅱ期睡眠外，PSG人工校正后PSG监测的各期睡眠结构与校正前比较存在差异；而且校正后的AHI、最长呼吸暂停时间、最长低通气时间也与校正前比较存在差异。故完全依靠电脑进行结果分析，其可信度将很差，所以需要逐屏复习睡眠记录的数据，进行人工校正，这是得到准确PSG结果的惟一方法。另外，表3中显示PSG人工校正前后血氧饱和度间无差异，说明对血氧饱和度的监测人工干预的可能性小。

总之，进行PSG监测前应做好充分的准备工作，收集详细的病历资料，向患者说明监测中的注意事项。实际监测中传感器和电极导联应正确稳妥连接，使PSG记录的数据清晰无伪迹和干扰。对监测的结果，在电脑自动分析后，应逐屏人工校正，以获取准确可靠的PSG报告，这是进行研究和临床诊断治疗的先决条件。

1 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35(1)：13-18.

2 张俊丽，王春梅，王彦.老年人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征危险评估量表的初筛作用研究[J].中国全科医学，2013，16(2)：390.

3 喻小红，张临洪.脑梗死伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的睡眠结构与认知功能的关系研究[J].中国全科医学，2013，16(6)：1964-1966.

4 吴慧莉，陈钢，马秀玲，等.北京市医院睡眠监测报告现状分析[J].中国全科医学，2012，15(1)：186.

5 何权瀛，陈宝元，王广发，等.睡眠呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：293.

6 童茂荣，斐兰，童茂清，等.多导睡眠图学技术与理论[M].北京：人民军医出版社，2004：17-19.

7 张秀华，韩芳，张悦，等.睡眠医学理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2010：1355.