超声弹性成像比值法与面积比法在鉴别乳腺良恶性肿块中的应用价值

于 蕾，李建国，杨 力

近年来乳腺癌发病率逐年上升，术前对乳腺肿块的良恶性判断越来越受到临床及相关学科的重视，常规超声、钼靶检查、查体等是常用的检查方式，但都存在一定的不足之处，于是超声弹性成像技术诊断乳腺肿块的良恶性成为了研究热点。目前，国内外许多学者主要利用良恶性肿块在超声弹性成像中颜色的不同及评分进行鉴别，超声弹性成像基于病灶的硬度判断病变的良恶性，而二维超声基于病变的形态学改变判断病变的良恶性，二者联合应用可提高对乳腺病变的诊断能力[1]。本研究对我院就诊的45例乳腺肿块患者应用常规超声及超声弹性成像进行检查，探讨应用比值法及面积比法在乳腺良恶性肿块鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年12月—2013年6月在北京大学人民医院乳腺外科就诊的乳腺肿块女性患者45例为研究对象，共45个病灶，就诊原因为自行体检或医院体检发现乳腺肿块，发现肿块时间2 d～3年，均进行了手术治疗。年龄20～82岁，平均(51.4±14.5)岁。

1.2 仪器与方法 使用GE公司的 Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5～13.0 MHz，配备弹性成像技术软件。首先对乳腺肿块进行二维超声检查，然后在超声弹性成像模式下检查，弹性取样框调至病变区域面积的2倍以上，压力控制在压力指示条码均为绿色为宜，频率以频率曲线均匀为佳。3次测量弹性应变率、应变率比值、二维超声图像及弹性成像图像上的肿块面积，取平均值，最后计算出每个肿块的弹性应变率比值及弹性图面积与灰阶图的面积比。

1.3 手术方法 根据术中病理结果、患者及其家属的意愿，选择手术方式及手术范围：基本原则是良性肿块采取局部切除；恶性肿块视腋窝淋巴结转移情况而定，淋巴结无转移者则采用改良根治术，淋巴结转移者采取改良根治术联合腋窝淋巴结清扫术。

2 结果

2.1 手术病理检查结果 45个乳腺肿块中良性肿块17个，其中乳腺增生8个，纤维腺瘤7个，导管内乳头状瘤2个；恶性肿块28个，其中浸润性导管癌21个，导管原位癌7个。

2.2 乳腺肿块超声弹性成像表现 超声弹性成像显示，乳腺良性肿块主要以红色或红绿色相间为主，肿块较大，边界不清(见图1、2)；乳腺恶性肿块以蓝色为主。

2.3 良性和恶性乳腺肿块应变率比值和面积比比较 良性和恶性乳腺肿块应变率比值和面积比比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.4 比值法诊断乳腺恶性肿块的结果 弹性成像比值法诊断乳腺恶性肿块的灵敏度为64.3%，特异度为82.4%，最佳截点为2.78，ROC曲线下面积为0.77(见图3)。

2.5 面积比法诊断乳腺恶性肿块的结果 弹性成像面积比法诊断乳腺恶性肿块的灵敏度为46.4%，特异度为94.1%，最佳截点为1.95，ROC曲线下面积为0.70(见图4)。

Table1 Comparison of strain ratio and area ratio of benign and malignant breast masses

例数应变率比值面积比良性172.16±1.001.48±0.34恶性283.28±1.241.88±0.65t值3.1572.305P值0.0030.026

图1 肿块较大，边界不清，弹性成像应变率比值较大，手术病理证实为乳腺增生

Figure1 The mass was large,the boundary was unclear,elastography strain ratio is higher,and breast hyperplasia was diagnosed by patholog

图2 弹性应变率比值较高,但面积比法数值较低,手术病理证实为乳腺纤维腺瘤

Figure2 Elastic strain ratio is high,but the area ratio is low,and breast fibroadenoma was diagnosed by pathology

图3 比值法诊断乳腺恶性肿块的ROC曲线

Figure3 ROC curve of ratio method in the diagnosis of breast malignant tumor

图4 面积比法诊断乳腺恶性肿块的ROC曲线

Figure4 ROC curve of area ratio method in the diagnosis of breast malignant tumor

3 讨论

乳腺疾病尤其是乳腺癌，近几年发病率逐年升高，我国的发病率虽不及欧美国家，但与以往相比，无论在城市和农村人群中均已明显上升[2],所以对于乳腺癌的诊断也提出了更高的要求,常规超声检查是乳腺疾病最常用的检查手段,但有其局限性,1991年Ophir等[3]提出了超声弹性成像的概念,到2004年出现了在超声仪器上可以使用的软件。生物组织的弹性很大程度取决于组织的构成成分及各成分所占的比例，和良性乳腺疾病相比，乳腺癌的硬度较高，活动度较差，超声弹性成像正是利用了这一组织的基本力学属性，为诊断提供了新的信息和途径。

以往超声弹性成像对于乳腺癌的研究大多使用评分法，评分法对于乳腺肿块的良恶性鉴别具有一定的诊断价值，但由于弹性声像图表现的复杂性和多样性，使同一张图像，不同医师可能给出不同评分，主观性较大，造成较多的误诊和漏诊，此外，评分法标准的不完善，也是造成误诊的原因[4]。针对这些因素的影响，智慧等[5]提出了应用应变率比值来反映乳腺良恶性肿块的软硬度较为客观。弹性成像比值法是通过测定病灶区与正常乳腺组织的应变率比值来反映乳腺肿块的硬度，是一种以具体数值形式半定量评估组织相对硬度，从而判断其良恶性的新方法[6]。本研究首先采用弹性成像比值法评价乳腺肿块的良恶性，诊断乳腺癌的灵敏度为64.3%，特异度为82.4%，利用ROC曲线计算出诊断乳腺恶性肿块的最佳截点是2.78。术前2例患者的常规超声图像显示肿块较小，直径小于1 cm，边界清晰，形态规则，考虑良性病变，但弹性应变率比值为3.97，怀疑为恶性肿块，手术病理为浸润性导管癌，因此，即使常规超声表现为类似良性病灶特征的恶性病灶，超声弹性成像通过了解病灶的弹性力学特征可有效反映病灶内部的病理改变，从而提高其诊断准确性[7-8],说明对于乳腺小病灶的良恶性判断，弹性应变率比值有一定的应用价值。术前超声弹性成像检查时，有1例乳腺增生患者应变率比值较高，并且没有明确的边界，怀疑为恶性，但术后病理证实为乳腺增生，考虑长期乳腺增生使得腺体及肿块内纤维结缔组织增加，从而硬度增加，导致误诊。另有2例浸润性导管癌应变率比值较低，这2个病灶内部回声均不均匀，有液化坏死，从而使肿块整体弹性应变率降低，导致误诊。可见弹性成像比值法同样存在一定的诊断误差，因为乳腺肿块病理成分的多样性，已有许多报道指出病灶内出现钙化、出血、机化等情况时可能导致硬度发生相应的变化，造成弹性成像诊断的错误[9]。

超声弹性成像的面积是诊断实质性肿瘤良恶性较好的指标[10-11]。面积比法基于乳腺恶性肿块向周围组织浸润，而病灶增大的部分可能就是灰阶超声难以显示的乳腺癌浸润部分，浸润部分的硬度和周围正常乳腺组织相比有差异，故在弹性成像图上有所体现。本研究面积比法诊断乳腺恶性肿块的灵敏度为46.4%，特异度为94.1%，最佳截点1.95，与既往朱庆莉等[12]的研究接近(灵敏度55.8%，特异度96.9%)。灵敏度较低，考虑可能是因为大部分弹性成像面积增大的患者为浸润性癌，其他类型的肿块面积增大不明显，因此使用这个测值判断肿块良恶性的灵敏度低。有1例患者术前应变率比值较高，考虑恶性，但面积比值低，考虑良性，术后病理为乳腺纤维腺瘤。许多纤维腺瘤的内部成分中纤维组织较多，硬度高，故应变率比值增大，但不会对周围组织浸润，所以弹性面积与灰阶超声相比不会差距很大。另在弹性成像比值法中误诊的2例恶性患者，因为内部存在液化坏死，导致应变率比值较低，但在面积比法中，比值较大，为2.31，术后病理均为浸润性导管癌，可见面积比法是弹性成像比值法很好的补充。那么是否可以根据面积比法来判断肿块的浸润程度，从而判断其预后，目前还没有定论，有待进一步研究。

通常情况下，恶性肿瘤是良性肿瘤硬度的2～3倍[13-14]。所以，超声弹性成像技术能以较简便的方式对乳腺良恶性肿块进行鉴别诊断，但每种方法均有其局限性，要综合分析，灵活判断，减少误诊率和漏诊率。

1 赵巧玲，李芬，盛秋.超声弹性成像、钼靶X线摄影评估绝经后妇女小剂量激素补充治疗对乳腺的影响[J].中国超声医学杂志,2012,28(11):991-994.

2 吴宁.乳腺癌的影像诊断:流行病学变化带来的挑战以及目前的形势和任务[J].中华放射学杂志,2006,40(4):341-343.

3 Ophir J,Céspedes I,Ponnekanti H,et al.Elastography:a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissue[J].Ultrason Imaging,1991,13(2):111-134.

4 黄巧燕，蔡石兰，黄毅锋.超声弹性成像比值法与评分法对乳腺实性肿块的诊断价值的比较[J].广西医学,2012,34(7):895-896.

5 智慧，肖晓云，杨海云，等.弹性应变率比值在乳腺实性肿物良恶性鉴别诊断中的价值初探[J].中华超声影像学杂志,2009,18(7):589-591.

6 黄巧燕，蔡石兰，黄毅锋.超声弹性成像比值法对乳腺肿块的鉴别诊断价值[J].右江医学,2011,39(4):417-419.

7 赵子卓，欧冰，罗葆明，等.超声弹性成像对乳腺小实性病灶的鉴别诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2010,19(9)：787-789.

8 陈丽，章春泉.超声弹性成像在乳腺良恶性肿块鉴别诊断中的应用[J].中国全科医学，2012，15(9)：3201.

9 欧冰，罗葆明，杨海云，等.超声弹性成像图的面积比对乳腺癌诊断价值的初步研究[J].中国超声医学杂志，2013，29(2):120-122.

10 井茹芳，李春伶，侯海军，等.探讨超声弹性成像对乳腺良恶性结节诊断的应用价值[J].中国超声医学杂志，2012,28(9)：847-849.

11 王薇，郑春梅，李丹，等.乳腺良恶性肿瘤超声弹性成像鉴别诊断的价值研究[J].中国全科医学，2012，15(3)：963.

12 朱庆莉，姜玉新，刘赫，等.超声弹性成像与常规超声的病灶测值变化对乳腺病变的诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2008,17(6):508-512.

13 崔光，李实.老年乳腺癌免疫组织化学特点研究[J].中国老年学杂志,2009,29(13):1705-1706.

14 陆常春，吴嗣泽.高频彩超对乳腺肿瘤的诊断价值[J].海南医学院学报，2009，15(9)：1108-1109.