营养及炎性指标对不同年龄段重症下呼吸道感染患者近期预后的评估价值研究

黄 蕾，张定涛，时皎皎

重症下呼吸道感染患者由于营养不良、免疫功能低下、高炎性反应状态等因素，并发症发生率高、病死率高。近年来，在开展重症下呼吸道感染患者救治研究的同时，对其近期预后预测的研究也在不断进行。本研究采用受试者工作特征(ROC)曲线纳入常用于临床预后预测的营养及炎性指标作为预测指标，比较其对于不同年龄段重症下呼吸道感染患者近期预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 依据卫生部《医院感染诊断标准》中下呼吸道感染诊断标准，选择2011年10月—2013年2月中国人民解放军成都军区总医院呼吸重症监护病区(RICU) 收治的重症下呼吸道感染患者170例为研究对象，其中男106例，女64例；年龄19～94岁；疾病包括(以第1诊断统计)：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期伴感染101例，社区获得性肺炎(CAP)53例，支气管扩张合并感染9例，支气管哮喘合并感染4例，肺脓肿3例。排除伴有严重肝肾功能损害、结核及恶性肿瘤等疾病患者。

1.2 主要设备和试剂 Bekman Au2700全自动生化仪，法国梅里埃Mini-VIDAS荧光免疫分析仪，SysmexF-800型血液分析仪；血清清蛋白(Alb)、前清蛋白(PA)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等试剂盒由中生北控生物科技股份有限公司提供，降钙素原(PCT)试剂盒由法国梅里埃公司提供，超敏C反应蛋白(hs-CRP)试剂盒由德国德灵公司提供，尿素氮、肌酐试剂盒由北京九强生物技术股份有限公司提供。

1.3 检测指标 患者入院次日早晨空腹抽血，采用酶联荧光分析法测定血PCT水平，采用乳胶增强免疫比浊法测定hs-CRP水平，采用光电比色法测定Alb、PA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿素氮水平，采用速率法测定肌酐水平，采用血液分析仪测定血红蛋白(Hb)和淋巴细胞计数(LY)；记录患者入院后25 d死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，各指标对患者25 d死亡预测价值采用ROC曲线分析，分别以营养及炎性指标为检验变量，25 d死亡为状态变量，计算ROC曲线下面积 (AUC)，采用Wilcoxon 秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄预测患者25 d死亡的灵敏度、特异度及约登指数 年龄预测25 d内死亡的ROC曲线分析结果显示：当年龄为66岁时，灵敏度为90.5%、特异度为37.3%、约登指数为28.2%(见图1)。

图1 年龄预测患者25 d死亡的ROC曲线

2.2 各指标预测年龄≥66岁患者25 d死亡的ROC曲线 103例年龄≥66岁患者20例25 d内死亡。ROC曲线分析结果显示：PCT的AUC为0.786，其后依次为尿素氮、Alb、hs-CRP、PA、LY、LDL-C、肌酐、HDL-C、Hb、TC、TG，AUC均>0.500。25 d死亡组与非死亡组的PCT、尿素氮 、Alb及hs-CRP的AUC差异有统计学意义(P<0.05，见表1)，具有独立预测价值。

2.3 各指标预测<66岁患者25 d死亡的ROC曲线 67例年龄<66岁患者8例25 d内死亡。ROC曲线分析结果显示：LDL-C的AUC为0.732，LY的AUC为0.722，其后依次为Alb、PCT、hs-CRP、TC、PA、TG、HDL-C、Hb、肌酐、尿素氮，AUC均>0.500。25 d死亡组与非死亡组的LDL-C和LY的AUC差异有统计学意义(P<0.05，见表2)，具有独立预测价值。

表1 各指标预测年龄≥66岁患者25 d死亡的ROC曲线分析

Table1 Analysis on ROC curve in predicting the 25-day death in the patients≥66 years old by indexes

指标AUC标准误95%CIZ值P值PCT0.7860.055(0.678,0.894)-3.0900.000尿素氮0.6900.057(0.578,0.801)-2.5720.010Alb0.6620.074(0.518,0.807)-2.2020.028hs-CRP0.6520.072(0.511,0.792)-2.0580.040PA0.6260.068(0.494,0.759)-1.7310.087LY0.5870.068(0.454,0.720)-1.1860.235LDL-C0.5700.073(0.427,0.713)-0.9440.345肌酐0.5700.078(0.417,0.724)-0.9520.341HDL-C0.5360.076(0.387,0.686)-0.4930.622Hb0.5310.081(0.372,0.690)-0.4170.677TC0.5200.074(0.374,0.666)-0.2720.786TG0.5040.073(0.352,0.640)-0.0550.956

注：PCT=降钙素原，Alb=清蛋白，hs-CRP=超敏C反应蛋白，PA=前清蛋白，LY=淋巴细胞计数，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，Hb=血红蛋白，TC=总胆固醇， TG=三酰甘油

表2 各指标预测<66岁患者25 d死亡的ROC曲线分析

Table2 Analysis on ROC curve in predicting the 25-day death in the patients<66 years old by indexes

指标AUC标准误95%CIZ值P值LDL-C0.7320.096(0.544,0.920)-2.1170.034LY0.7220.084(0.558,0.887)-2.0300.042Alb0.6780.113(0.456,0.900)-1.6240.104PCT0.6710.110(0.455,0.886)-1.5600.119hs-CRP0.6610.103(0.459,0.863)-1.4700.142TC0.6500.103(0.449,0.852)-1.3130.170PA0.6330.124(0.391,0.876)-1.2180.223TG0.6210.111(0.404,0.838)-1.1020.270HDL-C0.6070.098(0.414,0.800)-0.9770.329Hb0.6050.131(0.349,0.861)-0.9570.338肌酐0.5760.153(0.276,0.877)-0.6960.486尿素氮0.5530.145(0.269,0.837)-0.4830.629

3 讨论

本研究将年龄作为预测重症下呼吸道感染患者25 d死亡指标，ROC曲线分析确定66岁为预测患者近期预后的切点值，年龄可作为一种初步预测指标，但不具备独立预测性。以此将患者分为2个年龄段，分别进行2个年龄段营养及炎性指标预测25 d死亡的ROC曲线分析。≥66岁患者PCT独立预测近期预后的价值最高，AUC为0.786，尿素氮、Alb和hs-CRP次之，表现出炎性和反映蛋白质代谢的指标预测价值较高，具有独立预测价值。<66岁患者营养指标LDL-C及LY独立预测近期预后的价值较高，也达到了0.700以上，超过PCT和hs-CRP等炎性指标的预测价值。分析原因可能与2个年龄段不同的机体和疾病状况有关，切点值66岁与老年的年龄界定65岁接近，在下呼吸道感染重症患者中，老年患者比例较高，而在老年患者中，营养不良、免疫功能低下(营养不良可影响免疫功能)的发生率较高，具有普遍性，营养相关指标在预测上特异性不如PCT、hs-CRP等炎性指标，在该年龄段的患者中，表现出炎性指标预测价值较高。同时，高炎性反应造成机体分解代谢提高，尿素氮和Alb反映了机体蛋白质的代谢情况，其对≥66岁患者的近期预后上也具有独立预测价值。而在<66岁的患者中，由于营养状况、免疫功能情况相对于老年患者较好，LDL-C、LY等反映营养状况指标的预测价值就显现出来，其对于该年龄段的患者近期预后的预测价值相对于炎性指标更高。本研究对患者进行年龄分段，多个影响预后的指标并列比较分析，确定预测不同年龄段患者近期预后的灵敏指标。在临床救治过程中，针对不同年龄段患者，积极关注和改善与之预后密切相关的指标，对改善近期预后有积极意义。

血清PCT及hs-CRP水平反映了机体全身炎性负荷以及炎性因子的上调情况[1]。文献报道hs-CRP水平对临床结局的预测价值评价不一。PCT可作为判断病情与预后以及疗效的指标[2-4]，是重症下呼吸道感染患者死亡预测的可靠指标[5-6]。LY指示机体的免疫功能，也是可靠的营养指标，在外科手术患者中的研究发现，低LY可延长住院时间，增加伤口感染率以及1年期病死率等[7-8]。研究证明了低 LDL-C水平反映患者存在营养风险状况[9]。机体炎性与营养代谢状况密切相关。尿素氮、肌酐及Alb作为营养指标，反映器官功能、肌肉和蛋白质代谢水平。高炎性反应导致机体高分解代谢，造成尿素氮、肌酐水平升高和Alb水平下降。有文献报道，血清PA、Alb、LY、TC、TG、HDL-C及LDL-C等营养指标对临床预后均有一定的预测价值[10-12]。

目前的研究中，以PCT预测严重感染性疾病近期预后的价值被广泛认可，但临床上由于不同年龄段机体状况有差异，随之对于疾病的反应存在差异，加之其他因素的影响，对于预后的预测指标不应是单一的。针对不同疾病状态、不同年龄等选择灵敏度高的预测指标是必要的，这也是本研究的目的。

本研究的不足之处在于未进行进一步干预后指标的动态变化与预后关系的研究，在以后的研究中将进行深入探讨。

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