住院总医师在创伤骨科临床八年制实习带教中的作用

黎润光，余 斌，陈 谊，覃承诃

南方医科大学南方医院创伤骨科，广州 510515

住院总医师制度是目前各大医院的一项基本制度［1］。各科住院总医师除了负责各项医疗业务和日常的医疗、行政管理工作外，在临床教学方面也起着重要作用。南方医科大学自2004年招收八年制医学生，按照“八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求”［2］，在各环节均注重对他们的医德医术培养。在八年制医学生的临床实习过程中，一方面由科室教学秘书安排一位本院医师带教，指导日常医疗工作，另一方面跟随住院总医师参与科室值班及急诊急症等病人的处理。创伤骨科病人伤情种类繁多，且以病例急诊为多，形态学明显，但其千变万化，处理方案灵活多样［3］，这对刚进入临床的八年制医学实习生来说难度较大，而住院总医师由于其工作的特殊性，可对实习医师起到重要的指导以及教育作用［4］。

1 参与急会诊以及急症处理

由于创伤骨科病人病情的紧迫性，急会诊以及急症处理特别多见，这是住院总医师首要的工作要务。八年制实习医师参与科室值班，应尽可能的让其参与其中。住院总医师需要保持自身的遇事镇定，对急诊和急症的快速判断，以及紧急采取相应的措施。如急诊科因车祸多发伤需要创伤骨科会诊，住院总医师的会诊重点是观察病人的生命体征是否稳定，全面体检了解有无其他重要系统脏器损伤，局部损伤有无重要血管神经损伤，是否需要急诊手术处理或其他处理，以及与其他科医师的沟通。这个过程中住院总医师可能与八年制实习医师交流不多，但八年制实习医师可以从中感受到急诊的紧迫性，深刻理解处理急诊的重点，感受急诊分析的思路，以及处理急诊的一般程序，这使他们临床成长过程中大受裨益。

2 参与临床值班查房

实行每晚住院总医师值班查房能对临床医疗教学质量起到重要作用［5］，此举在南方医院创伤骨科已实行多年。住院总医师带领值班医师、实习医师查看全科病人，其中重点查看急危重症病人、当天手术病人、当天入院病人。可以全面了解全科病人病情。作为值班医师，需要随时处理病人的急症，而值班查房可以提前了解病人病情，由此培养医学生养成值班查房的习惯;八年制实习医师可以从中学会观察病情的重点，学会发现问题，以及可以预防性地处理某些问题。如一小腿骨折术后病人，需要重点观察肢体运动感觉功能，以及肢体的肿胀情况，以检查术中有无血管神经的损伤，以及防治术后肢体的骨筋膜室综合征的发生;八年制实习医师在临床实习过程中，要逐步掌握一些急症的处理，如发热、疼痛、伤口出血、皮瓣血运不佳，等。八年制实习医师除了值班查房外，还需要随叫随到，随时看望病人，与上级医师一起了解病人的病情变化，养成认真负责的行医态度。住院总医师应鼓励八年制实习医师养成多问多思考，勤记勤复习的良好学习习惯。

3 参与急诊手术以及临床操作

创伤骨科值班期间，需要完成大量的急诊手术以及临床操作。已故外科泰斗裘法祖曾说道，创伤外科学实际上就是一部“外科学基础”。所有的外科手术以及操作均需要一个漫长的积累过程，在临床急诊医护人员紧缺的期间，八年制实习医师更需要在其中发挥重要作用。八年制实习医师应当充分把握创伤骨科的急诊手术指征以及围手术期间的风险，熟悉急诊手术安排与开展的程序和术前准备，术中如何配合上级医师，术后病人的处理，等。八年制实习医师可以从急诊手术中得到更多的动手机会，但是作为上级医师必须对他们放手不放眼，实习医师的每一举动均需要紧密观察，同时不能因为是急诊，放低对他们的要求。在伤口泡洗、清创、铺无菌单、缝针、打结等各手术操作细节，均需要严格按照标准进行，在条件允许下，住院总医师最好对八年制实习医师进行“手把手式”的教导，纠正其先前存在的不正确操作。创伤骨科常见的急诊临床操作，如骨折复位、石膏固定、骨牵引，等，可有意识地让他们作为主要助手参与，操作前给他们讲解操作过程以及注意细节，并要求其再次阅读教科书或辅导书，让他们能有更大的主观能动性参与并发挥作用［6］。

4 对医德的培养

住院总医师24小时的值班，与全科室病人接触、交流以及处理的机会很多，同时也是在值班期间与实习医师朝夕相对，住院总医师的言行举止，直接影响实习医师。在日益严重的医患矛盾中，住院总医师需要正人先正己，对于实习学生身教大于言传，用自己的实际行动不断加强对学生的思想教育，想病人所想，急病人所急，真正做到视病人如亲人，热心、耐心、细心，帮助医学生树立医师形象，提高医学生在患者心目中的地位，使医学生自尊、自爱、自信［4］。八年制实习医师刚进入临床真正接触病人，此阶段是他们医德启蒙的重要阶段，也是感触最深的阶段，培养他们的良好医德，处理好临床上的医患、医护关系，为日后独立工作赢得更大的信心。

5 对病历书写的指导

病历书写是临床中一项基本工作，是通过临床医师耐心询问病人病史，细致的体格检查等所获得的第一手临床资料［7］。通常科室教学秘书在八年制实习医师进科的第一天，就介绍创伤骨科的特点以及病历书写要求，住院总医师需要进一步配合教学秘书，在接诊或处理急诊急症病人时，指出此病人的病历书写要点。病历书写不是简单的文字工作，是从事医学实践必备的、重要的基本技能，它反映了临床医师的临床思路，书写病历的过程事实上是临床思考的一个过程。病历书写质量与临床活动直接相关，住院总医师有意识地让八年制实习医师参与其中讨论与操作，那么他们在书写病历时，就不是“你做你的，我写我的”那样机械性记载。目前，很多三甲医院实行电子病历书写，有人认为，能否主要取决于书写者的态度。病历书写提高的过程，也是一个对疾病认识提高的过程。实习医师刚开始书写病历时，会遇到不知道如何描述一些病情的情况，住院总医师应给予必要的指导，也同时激发他们反复看书自学的动力。

总之，八年制医学生的培养需要从多方面加强，住院总医师在其培养期间起到重要的作用，尤其在创伤骨科这样以急诊为重点的科室更是为此。让八年制实习医师参与科室值班，跟随住院总医师处理急诊急症，加强八年制医学生医德医术的培养，更好地帮助他们完成一名医学生到医师的转变。

［1］李大江，张卫东，曾智.加强住院总医师制，提升住院总医师质量［J］.现代预防医学，2007，34(ll):2129-2130

［2］第六届中国八年制医学教育峰会.八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求［J］.医学教育探索，2010，9(2):286-287

［3］黎润光，程治平，周小悦，等.双语病例讨论在创骨科临床教学的作用［J］.中华医学教育探索杂志，2012，(4):409-411

［4］薛涛，温立婷，宋勇莉，等.提高耳鼻咽喉科住院总医师在临床实习教学中的作用［J］.基础医学教育，2011，13(2):172-174

［5］黄建林，古洁若.提高住院总医师教学夜查房的质量［J］.医学理论与实践，2005，18(10):1241-1242

［6］戴娟，冯雪，郭涛，等.八年制口腔正畸学实训课教学改革与探索［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2011，21(10):607-608

［7］朱琳，邱贵兴，于健春.医学生外科病历书写教学的特点及对策［J］.基础医学与临床，2011，31(3):348-350