层级护理管理模式在骨科病房的应用效果实证分析*

张照亮，李严峰，姚晚侠，姚 聪

（1榆林市星元医院骨一科，陕西 榆林 719000，2048066015@qq.com；2西安交通大学医学院第一附属医院传染科，陕西 西安 710061；3西安外事学院医学院，陕西 西安 710077；4西安交通大学医学院第二附属医院美容科，陕西 西安 710004）

层级护理管理模式在骨科病房的应用效果实证分析*

张照亮1，李严峰2，姚晚侠3**，姚 聪4

（1榆林市星元医院骨一科，陕西 榆林 719000，2048066015@qq.com；2西安交通大学医学院第一附属医院传染科，陕西 西安 710061；3西安外事学院医学院，陕西 西安 710077；4西安交通大学医学院第二附属医院美容科，陕西 西安 710004）

目的探讨层级护理管理模式在骨科病房的应用效果，为医院管理者提供理论学参考依据。方法从2012年3月开始在榆林市某三级乙等医院及交通大学某附属医院骨科病房开展层级护理管理模式，根据护士的能力设置不同层级，再根据层次的不同对每位护士进行相应的培训后在病房实施层次管理，用Epidate 3.0和SPSS18.0软件比较在层次管理模式下及传统护理管理模式下的护士综合能力、护理工作质量、患者及家属的满意度及差错事故发生率的异同。结果采用层级护理管理模式后，临床护士的综合能力明显提高，临床护理能力、科研能力和教学能力均得到提高，差异有显著性（P均＜0.05）；护理工作质量评分明显改善，各个维度的得分比较均有显著性差异（P均＜0.05）；患者及其家属的满意度提高，差异有显著性（P均＜0.05）；差错事故发生率降低，差异有显著性（P均＜0.05）。结论层级护理管理模式能够提高骨科病房护士的综合能力，增加患者家属及患者的满意度，减少差错事故的发生，提升骨科病房的伦理护理服务质量，层级护理管理模式可广泛应用在骨科病房的日常护理工作中。

层级护理管理；骨科病房；护理质量；满意度

层级护理管理制度是一种先进的管理模式，其主要功能是根据护士不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务，从而满足不同患者、不同疾病及不同病情的需要，使患者能够得到高质量的护理服务，从而提高护理质量。［1-2］榆林市某三级乙等医院骨科病房及西安交通大学某附属医院自2012年3月起，尝试将层级管理的理念应用在骨科病房的护理管理中，并取得了满意的效果，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

研究对象为榆林市某三级乙等医院和西安交通大学某附属医院骨科病房的全体护士。于2012年3月开展层级护理管理模式，在采用层级护理管理模式前共有61名护士、采用层级护理管理模式后有62名护士参与临床护理工作，护理人力资源结构基本保持平衡稳定，经统计学分析，在实施层级护理管理模式前后，目标病房在人力资源及工作负荷等方面无明显差异（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 设置层级职责及分组。

参照护士的学历、能力、资历等多方面因素，以临床能力为基础，在护理部的协助下，分别设置责任护士（即护理组长）、高级护士、中级护士、初级护士、助理护士5个层级护理岗位，从“临床-教学-科研”三个方面着手，制定各级岗位职责标准。

每个病区分别设置护士长1名、责任护士3名，在医院人力资源部的协助下进行分层级竞选上岗。根据各级护士的管理能力、专业能力、教学能力及沟通交流能力等，护士长经过仔细的权衡后把护士分为均衡的3个责任小组，由责任护士担任组长，每组推选1名高级护士为副组长协助组长工作。实行8小时工作制及24小时负责制，岗位与层级分组相结合，每班由组长与本组组员搭配，人员基本保持固定，保证责任的延续完整无缝隙。

1.2.2 制定工作标准。

为了使病房管理制度化、标准化、规范化，为层级护理管理提供制度保证，在开展层级护理管理时，制定骨科病房工作规范及流程，完善各项规章制度，制定骨科病房常规、急救、常用仪器使用与保养技能操作标准，建立突发事件应急预案等，使骨科病房的各项工作有章可循，有据可查。

1.2.3培训及考评。

各层级培训分若干阶段进行，定期及不定期对每阶段培训进行考核，合格者进入下一阶段培训。考核项目包括：理论知识、操作技能、应对、综合分析能力等。培训考核与奖金及职称晋升挂钩。

1.2.4护理质量控制。

①分组质控。定期以护士长为督导监控人，参照护理部的总体目标和护理质控标准及指标，由3个责任组组长分别从基础护理质量、安全管理、急救物品管理、消毒隔离、护理文书、药品管理、仪器使用与管理等各项质控项目等逐一检查，各组质控由组长分配各组员轮流执行，根据PDCA循环模式，每周对质控中发现的问题进行效果评估，全体护理人员共同制定改进计划和措施，并在全科护理人员例会上讨论质量改进措施的可行性，确定新目标和制定新措施，全体成员共同参与实施。

②分班次质控。各班责任组长参加三级医师查房，负责对当班护士进行业务指导，定时检查各组下一级护士的工作，及时发现和解决护理过程中出现的各种问题，提出预见性护理目标，为每位患者制定有效的护理措施，指导下级护士实施，并有针对性地进行检查、评价；同时按护理质控标准要求检查各班责任落实情况，保证护理质量。

1.3 评价指标

1.3.1 工作能力评价。

收集医院、科室研究期间两个阶段对护士能力进行考评的各项结果以及其他相关的客观指标，从教学能力、临床实践能力、科研能力3个方面评价层级护理管理模式对护士工作能力的培养效果。

1.3.2 工作质量评价。

参考医院护理管理质控指标相关内容，自行设计评价方案，其评价的主要内容包括：健康教育知晓率、基础护理、特一级护理、消毒隔离、急救物品管理、药品管理、护理文件书写、安全管理等多个方面，由护理部组织护理质控专家定期检查以评价护理质量；同时根据考评方案要求，对实施层级护理管理模式前后发生的护理质量问题进行记录并统计分析，评价护理质量。

1.3.3 患者及家属的满意度评价。

参考各类医院满意度调查表后，［3-6］采用自行设计的医院满意度调查表，内容包括病房环境卫生、患者生活照顾、服务态度、服务质量等多极条目。该量表信度和效度可靠，其Cronbach'sα为0.83。

1.3.4 差错事故评价。

差错事故的评价主要为差错评价，把有可能发生的差错全部纳入评价范围，包括误损检查标本、医嘱执行差错、药物外渗、巡视不到位、消毒隔离不到位等等。

1.4统计分析

采用Epidate 3.0及SPSS 18.0统计软件包建立数据库并进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料两组间的均数比较采用t检验，以P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 护士工作能力评价

实施层级护理管理模式后，护士的各项工作能力均较传统护理管理模式时有所改进，各级护士在参与医院的各项临床能力考评时成绩均提高，其各项指标比较详见表1。

表1 层级护理管理模式前后护士综合能力的比较

2.2 工作质量指标评价

在层级管理实施前后，骨科护理质量评分在急救品管理、安全管理、文件书写、消毒隔离、特一级护理、基础护理、“三基”考核、健康教育知晓率等八个维度均具有不同程度的提高，差异均具有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

表2 层级管理模式实施前后护理工作质量指标比较

2.3患者及家属对护理工作总满意度评价

实施层级管理前后骨科患者及其家属对骨科护理工作满意度有所改善，差异具有统计学意义（χ2= 67.45，P＜0.05），详见表3。

表3 实施层级管理前后患者及家属对护理工作总满意度比较

2.4 病房差错事故发生率评价

实施层级管理前后对骨科病房的误损检查标本、医嘱执行差错、药物外渗、巡视不到位、消毒隔离不到位等差错事故发生率进行统计分析后发现，层级护理管理后的差错事故发生率较实施层级管理前降低，差异具有统计学意义（χ2=28.66，P＜0.05），见表4

表4 实施层级护理管理前后差错事故发生率比较

3 讨论

3.1 层级护理管理提高了护理人员的综合素质

中国病房建设起步相对较晚，各地医院水平参差不齐，三级乙等医院病房护理人力短缺、护士梯队尚不健全，缺乏完整规范的护理人员培训制度，这些因素在很大程度上影响着护理队伍的良好发展。骨科病房的护理工作是一项技术含量比较高的服务性工作，要求护士除具备扎实的专业理论知识、精湛的常规及急救技术、良好的心理素质和沟通技巧外，护士还必须有团队精神和协作能力，这样才能确保护理工作有序进行。本研究中在骨科病房对不同年资的护士采取不同层级、不同阶段的培训，使各级护士的理论知识与临床经验同步增长。层级管理是通过将不同的职称、学历和能力水平的护理人员按结构优化分为不同的层次，建立各级护理标准、规范护理管理制度、制定护理工作流程，明细各级护士的岗位职责，建立各层级护理人员绩效考核评价体系，完善层级管理模式，实施护理人员的分组、分层次使用和管理，使护理人员的综合素质逐渐提高。在层级培训模式中，各级护士兼具双重角色（受训者和培训师），在接受上级护士培训的同时又要对下级护士进行业务指导，激发了他们自主学习和教学的潜能，充分发挥层级效应，骨科病房护理人员综合素质明显提高，本研究也明确证实了这一点。

3.1.1 层级护理管理模式提高了护士的临床护理能力。

层级护理管理不但提高了临床护士的基础护理水平，而且可以明显的提高护士的专科护理能力。层级培训更具针对性及临床可操作性，［7］有利于骨科病房各级护理人才的培养，骨科病房护士岗位风险大、技术含量高，要求护理人员除具有专科医疗护理知识外，还应熟练掌握各种临床操作技能。本研究组把分层级培训和临床实践相结合，使护士长及高年资护士在临床工作中及时发现低年资护士的优缺点，及时对其优势与进步给予肯定和鼓励，对其存在的问题与不足给予指导和纠正，特别是对骨科病房工作经验不足，临床技能相对较差、沟通协调能力欠佳的护士，了解其对培训的需求，及时给予针对性的“一对一”培训和指导，使护士的实际工作能力能够在临床实践中不断提高和升华，最终达到提高临床护理能力的目的。

3.1.2 层级护理管理模式提高护士的教学能力。

从本研究的结果可以看出，层级管理实施后，护士参加教学的次数明显增加，从原来的人均68次增加到132次，学生对老师教学评价分数也明显提高。层级管理对各层级护士及护生制定详实的教学计划及要求，除护理部的定期检查及医院教学课的评估，组长定期组织教学查房和业务学习等，并特设专人负责带教，护生学习及实习有计划、有系统，保证了带教工作的落实，提高了护生的满意度。

3.1.3 层级护理管理模式提高护士的科研能力。

层级管理开展后，护士的科研参与意识提高，科研立项人数由原来的年人次8人增加到年人次15人，发表核心期刊论文数从每年的11篇增加到36篇。实行层级管理后，每位护士责任明确，上级护士不但要使自己的科研能力得到提升，还肩负对下级护士“传帮带”的任务，因此不能有丝毫懈怠。

3.2 层级护理管理模式提高护理工作质量

本研究从提高管理效率，建立科室层级护理质控系统着手，通过分组分班、分工协作，使每一个护理人员参与到质量管理中，促进护理质控的计划、目标的实施，从而加强护理人员的互相协作，改变了以往仅靠护理部的一级制管理模式，层级管理使科室护士长及护士也同样能进行质量管理。［8］同时病房及科室质控系统的完善和改进，增加了“医护-护护-护患”之间的沟通渠道，使信息得以及时反馈，缩短了管理半径，提高了管理效率，更有利于团队协作，增强护理队伍凝聚力，从而实现整个护理团队工作质量的不断改善，最终达到提高护理质量的目的。在骨科病房实施了深化层级管理模式后，充分激发了护理人员的主观能动性，增强了护士的竞争意识，提高了护士整体素质和护理质量。

3.3 层级管理模式提高患者及其家属的满意度

层级护理管理通过护理人员的指导和监控，加强多方位的联系与沟通，确保护理工作的有效和有序，保证了患者基础护理与生活护理的质量，及时与患者及家属进行有效地沟通交流，解除了家属因病区不设陪护的担忧，提高了患者、家属的满意度。［9］各级护理人员对护理质量层层把关，组长及时对各班问题进行沟通协调，护士长定期对各临床科室意见进行收集、整改及跟踪，提高了患者及其家属的满意度。

3.4 本研究局限性

本研究仅在两所医院的骨科展开，其普遍代表性有限。另外，层级管理模式作为主要研究变量，和其他宏观因素几乎不可能分离开来，即护理人员的各方面能力在研究期间也可能随着时间推移、经济发展等有显著提高。未来可以收集更多医院和更多科室数据，以提高结论的说服力。

［1］ 沈国美.分层级护理管理模式在现代医院中应用的效果评价［J］.中国实用护理杂志，2012，28（21）：6-8.

［2］ 赵慧敏，吕彩霞.层级管理在临床护理中的应用［J］.吉林医学，2013，34（32）：6799-6801.

［3］ 姚晚侠，辛霞，申良荣，等.优质护理服务中护士长工作量化考评的应用研究［J］.护理研究，2013，27（1）：73-75.

［4］ 姚晚侠，辛霞，吴素歌，等.综合医院护士长量化考核与竞聘的做法与效果［J］.护理管理杂志，2010，10（8）：600-602.

［5］ 姚晚侠，李义，姚聪，等.大型综合医院护士长量化考核的研究［J］.护理研究，2010，24（10）：386-387，393.

［6］ Wanxia Yao，Yilun Wu，Bao Yang，etal.Occupational safety training and education for needlestick injuries among nursing students in China：Intervention study［J］.Nurse Education Today，2013，（33）：834-837.

［7］ 陈婧婧，李旭兰，郑秋霞.分组分层级管理模式在我院重症医学科护理管理中的应用［J］.中医药管理杂志，2013，21（10）：1135-1136.

［8］ 郑肇敏，黄汝英，杨妹二，等.不同层级护理人员组合培训急救技能的效果评价［J］.护理研究，2012，26（2）：359-361.

［9］ 刘云，潘凌蕴，孙琳，等.护理人员分级管理中护理组长的设立与管理［J］.中华护理杂志，2010，45（9）：824-826.

Em pirical Analysis of Nursing Hierarchy M anagement M ode in Department of Orthopaedics

ZHANG Zhaoliang1，LIYanfeng2，YAOWanxia3，YAO Cong4
（1 the Orthopaedics Department，Xingyuan Hospital in Yulin，Yulin 719000，China，E-mail：2048066015@ qq.com；2 Infeltious Department，The First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；3 Medical School of Xi'an International University，Xi'an 710077，China；4 Cosmetology Department，The Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China）

Objective：To explore the applied effects of nursing hierarchicalmanagement in orthopedics department，and then to offer some rationales and theoretical support for better hospitalmanagement.Methods：The fine hierarchicalmanagementwas implemented from March 2012 in one top level hospital in Yulin and the affiliated hospital of Xi'an Jiaotong university in Shaanxi Province.Before and after the hierarchicalmanagement carried out，the nursing quality was assessed by using satisfaction survey questionnaires；mistake accident rate and nurses'comprehensive ability.The Epidate 3.0 and SPSS18.0 softwarewas used to analyze.Results：After the nursing hierarchy management，the nurse comprehensive ability was improved，clinical nursing ability，scientific research ability and teaching ability were improved.The satisfaction scores of familymembers of hospitalized patients and patientswere higher than thatbefore（P＜0.05）.Also，mistake accident ratewas significantly reduced after the hierarchicalmanagement（P＜0.05）.Conclusion：The hierarchicalmanagement could improve the satisfaction of family numbers and patients，reduce themistake accident rate，and enhance nursing care quality and improve the nurse comprehensive ability.And further，itwould reduce the incidence ofmedicalmalpractice.The finemanagement isworth to be applied and generalized in ethics nursing care of orthopedics nursing in orthopedics department.

Nursing Hierarchy Management；Department of Orthopaedics；Nursing Quality；Satisfaction Degree

R-47

A

1001-8565（2014）06-0779-04

2014-06-19〕

2014-10-18

〔编 辑 李恩昌〕

2013年陕西省科学技术研究发展计划项目：陕西省中老年乳腺癌患者癌性疲乏的研究，项目编号：2013SF2-07

**通讯作者，E-mail：yaowanxia@163.com