美国最高院裁决新医改法合宪条件与影响简析

罗夷

(苏州大学 历史系，江苏 苏州 215123)

《患者保护与平价医疗法》(以下简称新医改法)已于2014年正式实施，“美国医保覆盖率将从85%上升至95%”[1](P200)，基本实现“全民医保”。但在国会对新医改法投票过程中共和党竟未投一张赞成票，所以，两党关于新医改法的分歧仍然存在。共和党认为，新医改法要求个人强制参加医疗保险和扩大医疗补助计划覆盖范围违反宪法。因此，在新医改法通过不久，共和党拉开了司法斗争的序幕。

一、两党对新医改法争议的主张及其结果

2010年3月23日，当奥巴马总统签署完新医改法后，共和党联合全美境内反对新医改的政治势力向各自所在地的联邦地区法院提起新医改法的违宪诉讼。由于该案在4家联邦巡回上诉法院二审裁定不一，两党均表示上诉，最高院于2011年11月14日发出“错误调卷令”，决定受理新医改法违宪诉讼案，并于2012年6月28日裁决新医改法基本内容合宪。

(一)“强制参保条款”是否违宪

为扩大医疗保险覆盖范围并减少医疗保险开支，新医改法“强制参保条款”要求，除外国人、受到监禁的人以及具有特定宗教信仰的人之外，公民个人自2013年起逐月缴纳最低额度的医疗保险。……对拒不购买医疗保险的个人或者家庭，自2014年开始将征收逐步递增的税收罚金。该罚金由国内收入署根据家庭收入，以及类似于征税的方式予以收缴。

共和党主张“强制参保条款”违宪，国会无权立法要求公民个人购买医疗保险并对违反规定者予以罚款，理由如下：

第一，“强制参保条款”侵犯公民选择购买医疗保险的自由。宪法之目的是为了保障公民自由。对于公民个人而言，是否购买医疗保险以及购买何种医疗保险，应由公民根据自身健康状况、经济条件、工作环境等因素决定。如果国会有权要求公民购买医疗保险，那么政府就可以通过立法要求公民购买其他的商品，比如，强制人们购买汽车、手机、甚至西兰花菜。该条款将会予以政府没有边界的权力。

第二，强制公民购买医疗保险没有宪法依据。根据美国宪法第十条修正案，“宪法未授予合众国、也未禁止各州行使的权力，由各州各自保留，或由人民保留。”所以，在宪法列举权力中并未赋予国会和政府权力强制要求公民购买医疗保险。

第三，强制公民购买医疗保险在美国历史上没有先例。整个20世纪，国会和联邦政府为求改革医疗保险制度，都没有出现过类似强制性的规定。

第四，“强制参保条款”违背了宪法分权、制衡原则。宪法赋予国会立法征税的权力。在美国立法征税是极其困难的，不合理的征税会受到相当的阻力。但是，如果税收法案能在“强制参保条款”下伪装获得通过，那么美国建立起来的民主机制就不能正常发挥分权制衡的作用。

民主党则主张“强制参保条款”立法依据源于宪法的“商事条款”和“必要且适当条款”。

第一，民主党认为，宪法“商事条款”赋予了国会权力……管制同外国的、各州之间的和同印第安部落的商业。随着经济的发展，州际贸易活动的内涵和外延都得到了扩展，在先前最高院裁决的威卡德诉菲尔伯恩案中，已经确立了国会有对“人、物、商业渠道以及商业活动等对州际商业产生实质影响的事项”进行规范的权力。单一个体不购买医疗保险确实不会对州际贸易活动产生实质性的影响，但一群人如果不购买医疗保险则会对美国医疗保险市场产生巨大影响。所以，个人购买医疗保险本质上是一种商贸行为活动，会对州际贸易产生实质性的影响。因此，国会有权根据“商事条款”制定“强制参保条款”。

第二，宪法“必要且适当条款”赋予了国会以各种便利，有益的方式，包括委托行政部门立法来实现广泛的立法权。不同于汽车、手机、西兰花菜等商品，医疗保险是每一个体切身需要。如果个人在健康的状况下不购买医疗保险或许不会对整个医疗体系带来风险，但是，个人一旦遭受到疾病和事故则就需要医疗资源，而个人又未缴纳医疗保险，则最终将风险转嫁给了全体纳税人。所以，强制要求个人购买医疗保险是现实条件下“必要且适当的”方式。

(二)“医疗补助计划扩大条款”是否违宪

“医疗补助计划扩大条款”要求各州从2014年起，将医疗补助计划覆盖范围扩大至年收入在联邦贫困线1.33倍以下的人群与家庭，并将联邦政府资助与各州医疗政策挂钩，对于拒不执行该项规定的州将失去原有联邦财政补助。

共和党认为，“医疗补助计划”规定对特定需要人群即“孕妇、儿童、老年人、贫困家庭、盲人等残疾人”提供医疗保障。1965年在制定该项目时，确立了联邦资助各州实施该项目的原则。各州加入该计划的同时，享有根据自身情况进行实施的广泛裁量权。“扩大条款”是对“医疗补助计划”政策的根本性改变，使医疗补助计划成为强制性的全民医保计划。同时，以扣除现存联邦医疗补助资金逼迫各州就范，侵犯了各州的自由裁量权，违反了宪法第十修正案规定的“宪法未授予合众国、也未禁止各州行使的权力，保留给各州行使”。

民主党认为，宪法“开支条款”规定了“国会有权规划合众国的公共福利”，国会有权建立联邦和各州合作性的开支方案，并要求各州遵循相应的前提条件。因此，国会有权为构建全美医疗福利体系进行修改、调整“医疗补助计划”。

(三)最高院的裁决结果

2012年6月28日，美国最高院以5:4投票结果裁定新医改法基本内容合乎宪法，且没有必要由于部分内容不合宪而推翻整部新医改法。首席大法官罗伯茨代表最高院执笔撰写裁决书，详细阐述了裁决的理由。

第一，“强制参保条款”合乎宪法

罗伯茨认为，国会有权根据“商事条款”对某一商贸行为活动进行规制，但是，最高院根据先前判例，认定国会对这种权力的行使必须以客观存在商贸活动为前提，并且该商贸活动是可被规范的。“强制参保条款”不是规范已经存在的商贸活动，而是强制个人进行商贸活动。如果国会有权预设未来的商贸活动，那么将会打开一个全新的立法空间，而这将会破坏限制性的联邦政府在宪法所列举权力下运作规则。

另外，“强制参保条款”不能在“必要且适当条款”之下获得支持。“强制参保条款”对于新医改法的相关改革而言是必要的措施，但是，如果为求改革富有成效而导致联邦权力的急剧膨胀则是不合适的。所以，“强制参保条款”不能在“商事条款”和“必要且适当条款”下获得支持。

依据宪法，国会拥有征税权，“强制参保条款”中规定的“罚款”可视为规范个人行为的一项税收。因此，“强制参保条款”可以在国会征税权下得以保留。罗伯茨指出，最高院根据先前先前判例，采取功能主义途径：只关注“罚款”具有的税收功能，而不考虑“罚款”这个“标签”的名称，而这种偿付适用于宪法的税收条款。

第二，“医疗补助计划扩大条款”违宪

罗伯茨认为，国会依据宪法有权规划建立联邦与州合作性的开支计划，并且国会有权修改、调整“医疗补助计划”。但是，1965年提出的“医疗补助计划”初衷是为了覆盖特殊的弱势群体，而“扩大条款”将医疗补助计划范围扩大至除老年人之外，收入在联邦贫困线1.33倍之下的所有人。该规定对医疗补助计划法进行根本性的修改。同时，联邦政府为求实施“扩大条款”，以取消现存用于医疗补助计划的联邦资金为手段，要挟各州参与医疗补助扩大计划，且该比资金涉及各州超过10%的财政预算，这种要挟无异于是一种强制行为。“开支条款”的合宪性在于各州是否自愿加入联邦与州合作的开支计划。同时，该立法也与宪法秉承的联邦主义相悖离。因此，该条款违宪。

二、最高院裁决新医改法合宪的条件

最高院裁定新医改法合乎宪法与美国两党政治斗争有着密切的关系。同时，在社会急剧变革的大环境中，随着联邦权力在公共事务领域的不断扩张，新医改法倡导建立公共医疗福利制度越来越受到社会各方的关注和认可。

首先，新医改法得到最高院多数大法官支持。美国最高院设有9名大法官，任期实行终身制。最高院对每起案件均进行投票表决制度，以简单多数投票结果确定最终的裁决。大法官往往对外都会声称自己呈递的法庭意见是基于中立的司法分析，不受意识形态、政治派别等因素影响。但在实际情况当中，哪一党派总统提名的法官往往在司法裁决中都带有该党的思想意识形态，在投票当中自觉或者不自觉的站在该党的一边。如今在9名大法官中，有5名大法官是由共和党总统提名，其他4名大法官则是由民主党总统提名。民主党提名的大法官大多属于自由派，自由派的政治立场更倾向于偏左。由共和党提名的大法官多数属保守派，保守派的政治立场更倾向于中间偏右。最高院在对新医改法投票过程当中，四名自由派大法官对新医改法投了赞成票，认为新医改法基本内容不违宪。然而，除了首席大法官罗伯茨投赞成票外其他保守派大法官均投了反对票，认为新医改法核心条款违宪。关键人物罗伯茨大法官是该案决定性因素，尽管罗伯茨对新医改法投了赞成票，但是，裁决书内容仍然显示出罗伯茨保守的哲学理念。罗伯茨对新医改法投赞成票更多考虑到政治影响，因为“罗伯茨这一举动提高了最高院的荣誉以及他个人的荣誉”[2](P10)。实际上，在过去的25年间，笼罩在最高院上方的神圣光环由于众多极具政治争议性的裁决而逐渐暗淡，民众对其工作的认可度从20世纪80年代后期的66%下降到如今的44%。由于医改案属于大案，对美国社会将会造成重大的影响，作为首席大法官，罗伯茨首要目的则是维护最高院政治中立地位，避免因武断而推翻经国会批准的新医改法，从而给政治和社会带来不利后果，力求维护最高院在美国民众当中的声望和权威。

其次，新医改法符合广大民众诉求。自2008年美国金融海啸之后，两党为争取选票推出各自经济政策。最终，民主党总统候选人奥巴马当选第56届美国总统，新医改法则是奥巴马经济改革的重点。新医改法针对当前美国医疗体制中存在的种种弊端提出了一系列改革措施，并且奥巴马向选民许诺，改革将会提高美国医疗服务水平。同时，在10年内(2010～2019)减少联邦赤字1430亿美元。由于新医改法旨在解决广大中下层民众医疗保障问题。所以，美国社会中下层对新医改法都表示支持。同时，不同社会阶层都希望通过新医改法革除旧医疗体系当中的弊端。“最高院对一项重要原则解释或者法律解释，以及被最高院重复阐述的社会政策都应该通过民意代表制定，而不是法院……如果强加一项关于医疗健康权利，那应该是出自国会，而不是最高院”[3](P133)。由此可见，在公共医疗改革问题上，最高院不会主动构建一项公共医疗福利，而是更多选择附和国会立法。在美国，总统和国会议员均由民选产生，既然新医改法经国会通过，并由总统奥巴马签署，那么一定程度上反映了多数民众对新医改法的支持。因此，与其说最高院所作出的裁决附和国会，倒不如说裁决符合广大民众的诉求。

最后，联邦政府对公共事务干预加强。20世纪初，美国进入垄断资本主义时期。民众要求政府对放任自由的市场经济实施监管的呼声越来越强。20世纪30年代美国处于大萧条时期，民主党人富兰克林·罗斯福主政白宫推行新政。1937年，罗斯福为减少来最高院对新政的阻碍，提出“填塞法院计划”。该计划意在向最高院提名更多支持新政的法官，改变最高院大法官的构成比例，这样最高院自然也就不能和新政对抗。虽然罗斯福最后并未成功，但是，最终导致最高院向罗斯福妥协，在“填塞法院计划”之后的几个案子中，最高院转向支持新政。近几十年来，尽管限制联邦政府权力的呼声愈加强烈，但是，“大政府主义”倾向却在不断加强。“最近几年，国会在立法方面增加了大量缺乏详细概述的法律。法院认识到国会正在授权行政部门立法来规划政策，国会拒绝制定过于详细的成文法来限制行政部门权力……只要国会给予行政部门实质意义上的标准，法院便会支持国会委托行政部门代理制定法律……而法院对‘标准’的解释却是模凌两可，要求国会在法律框架内监督行政部门……实施监督的前提是有利于维护公共便利，为求达到公共便利，国会甚至可以进一步扩大行政部门立法授权”[4](P60)。由此可见，国会和最高院在公共事务领域均默认了联邦政府权力的扩张。面对公共医疗制度改革，法院更趋向于政府决策。“法院或许不是减少医疗健康不平等的障碍，但它也不会去带头批评医疗健康不平等的现状。本质上说，法院更赞同的是政府的说法和政策”[3](P124)。因此，联邦政府权力在公共事务领域的扩张推动了最高院作出对新医改法主要内容合宪的裁定。

三、最高院裁决的影响

历时两年有余，两党围绕新医改法是否违宪之争，最终以最高院裁定新医改法基本内容不违宪而告终，两党在司法领域的斗争也暂告结束。此次，最高院的裁决具有历史性影响。

首先，最高院裁定新医改法合宪推动了美国公共医疗事业的发展，为美国基本实现“全民医保”给予了支持，新医改法将促使全美医疗保险覆盖率从85%提升至95%。正如奥巴马总统称这一裁决结果“是所有美国人的胜利，这使我们的生活更有保障”[5](P1)。另外，裁决结果是民主党政治斗争的一次胜利，避免了新医改法被共和党扼杀的命运，有助于奥巴马在2012年11月总统换届选举中获得连任。

其次，最高院的裁决损害了部分商业医疗行业利益。按照新医改法，医疗保险商将不得拒绝既有疾病患者的投保，而且投保预付费比率与健康投保人一样。而对于制药商和医疗设备商而言都得缴纳新税收。因此，这些行业可能面临增加成本，利润削减的境遇。

最后，最高院的裁决满足了保守派制约国会和限制政府的诉求，巧妙的平衡了国会的立法权和政府的行政权。“该裁定明确阐述了国会调整州际商贸活动的限制，同时划定了联邦政府开支权力的界限”[6](P1)。一方面，在制定公共医疗政策问题上，裁定对国会和政府权力扩张进行了限制。另一方面，该裁决再次重申联邦主义宪法原则，一定程度上抑制了联邦权力扩张。

虽然裁决解决了两党围绕新医改法是否违宪的争议，但是最高院并未从根本上解决两党关于新医改法的分歧。同时，最高院也未对新医改法持积极肯定的态度，反映了最高院对医改问题仍然保持谨慎之态度。共和党通过此次司法斗争，成功将“医疗补助计划扩大条款”予以废除，无疑对新医改法的前途添上一层阴影。20世纪90年代克林顿主政时期推行医改方案失败的原因之一，正是共和党无休止的政治斗争和讨价还价。共和党将有可能通过其他斗争渠道或者政治交易尝试逐步废除新医改法。2013年10月美国政府停摆事件恰好印证了该事实。该事件当中，由于两党对新医改仍存在分歧，迟迟未就新一年度财政预算达成议案。控制众议院的共和党提出附带推迟一年执行新医改法和取消医疗器械税的临时拨款案，而控制参议院的民主党驳回了共和党的要求。尽管共和党在此事件中失败，但这也是废止新医改法的又一次尝试。因此，裁决结果并非像民主党想象中的那么乐观，新医改法的实施依然任重道远。美国公共医疗制度改革的关键仍然在于两党是否在医改问题上达成妥协，否则两党围绕医改的斗争仍将持续。

[1]翁新愚.美国人看不起病吗[M].北京：机械工业出版社，2011.

[2]Rednofsky, Louise："A Vast New Taxing Power，" New York: Wall Street Journal,July 2,2012.

[3]James A. Morone and Lawrence R. Jacobs:"Healthy, Wealthy, & Fair",New York: Oxford University Press, 2007.

[4]Jennie Jacobs Kronenfeld:"The Changing Federal Role in U.S. Health Care Policy",Westport, Connecticut London: Praeger press,1997.

[5]Barnes, R."Supreme Court upholds Obama's health-care law," The Washington Post, June,28,2012.

[6] Ashby Jones And Brent Kendall：“Roberts Straddles Ideological Divide，" New York:Wall Street June,29,2012.