分消走泄法治疗慢性乙型病毒性肝炎

刘 汶

(首都医科大学附属北京中医医院感染科，北京100010)

分消走泄法治疗慢性乙型病毒性肝炎

刘 汶

(首都医科大学附属北京中医医院感染科，北京100010)

慢性乙型病毒性肝炎；分消走泄法；典型病例

1 分消走泄法的出处、源流、概念、适应症

“分消走泄法”出自清代名医叶天士的《温热论》，他说：“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解少阳之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”文中所说的三焦，为手少阳三焦，是阳气与水液通行的通道，主宰人体气机的升降出入。湿邪侵袭人体，久积于气分，未按卫→气→营→血的顺序传变，而是留滞于三焦气分，就像伤寒之中少阳病邪在半表半里，少阳胆经枢机不利，出现寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩等症，需要和解表里，清泄少阳，使用小柴胡汤治疗；而气分病的湿邪如果留恋三焦，阻遏气机，出现寒热起伏，胸满腹胀，溲短，舌苔腻等症，就运用宣上、畅中、渗下的方法，使湿热之邪分别从上焦、中焦、下焦不同道路驱离开人体。如杏仁之宣降肺气，厚朴之燥湿行气，茯苓之健脾渗湿。或者用温胆汤理气化痰，清胆和胃，使湿邪从中、下焦而出，此谓“分消走泄法”。分消走泄法，是治疗三焦气分湿热证的常用方法，属和解法之一。

2 分消走泄法与和解表里的异同

温病分消走泄法与和解表里法，都属于和解法之一，所属病位都属于少阳经。故叶天士谈及湿热病“邪留三焦”的证候时说：“亦如伤寒中少阳病也。”但伤寒少阳病的病位在足少阳胆经，湿热温病少阳病的病位在手少阳三焦经。二者的病位虽然不同，但温病的三焦气分湿热证与伤寒中少阳病的病机有相似之处。这是因为其病位都在少阳之故。足少阳胆是人体气机表里出入之枢纽，主管胆汁疏泄，助脾胃之运化。手少阳三焦是人体气机上下升降之枢纽，为人体阳气和水液运行的通道。升降出入是人体脏腑经络气血活动的基本形式，正如《素问·六微旨大论》所说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”手少阳三焦经、足少阳胆经分别是气机升降、出入的枢纽，可见在人体的生命活动中少阳起着至关重要的作用。故《素问·六节藏象论》说：“凡十一藏取决于胆也。”李东垣在《脾胃论》中也讲道：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄、肠澼，不一而起矣。”清代何秀山于《通俗伤寒论》按语中说：“足少阳胆经与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。”足以证明少阳经在人体生命活动中的重要位置。手足少阳经的功能各有不同，但密切相关，相辅相成。手少阳三焦经的升降功能有赖于足少阳胆经的疏泄才能通畅，足少阳胆经的疏泄功能又有赖于手少阳三焦经的上下通畅才能完成。所以，刘景源老师说，手少阳三焦经与足少阳胆经犹如十字路口东西向与南北向的两条大道，如有一侧发生了故障，势必影响到另一侧的交通。治理这两条交通要道的堵塞时，要采取“和而解之”的方法。何谓“和”？“和，谐也。”《广雅》中如是说。和之意，一是和谐，二是和解。和，即是“解”也。和解，指的是和解气机，解除滞障。犹如疏导交通一样。“和解”一词，用在不同的地方，有着不同的含义。比如在伤寒中，邪在半表半里，病在足少阳之枢，治疗足少阳胆经不利，称为“和解表里”，如郝万山老师说：“所谓和解，是和枢机，解郁结，或是和枢机，解郁热。”肝气郁结，横逆克脾，导致肝脾不和。治疗给予疏肝理气，解除肝脾之郁，这叫“调和肝脾”；如果胃肠阻滞，气机不通，则需要调和胃肠；手少阳三焦湿热阻滞，则需要用分消走泄法以“宣上，畅中，渗下”，使湿热之邪分别从上中下三条通路排出。

和解表里法常用方药：常用方剂有小柴胡汤、大柴胡汤等。小柴胡汤和解少阳，主治伤寒少阳证；小柴胡汤中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，又能疏泄气机，解除郁滞，使少阳半表半里之邪得以疏散，为君药。黄芩苦寒，清泄少阳之郁热，而且降泄，制柴胡之升散，为臣药。佐以清半夏、生姜和胃降逆止呕，人参、大枣健脾补气，使中气健旺，抗邪内进。炙甘草补益中气，调和诸药，为使药。诸药共奏和解少阳、调和脾胃之功。大柴胡汤和解少阳，内泻热结，主治少阳阳明合病。为小柴胡汤加上大黄、枳实以泻阳明热结，配以芍药柔肝缓急止痛，去人参、炙甘草等健脾补气、滋腻碍胃之品而成，是小柴胡汤的变方，仍以和解少阳胆经为主。

分消走泄法常用方药有温胆汤、三仁汤、蒿芩清胆汤等。叶天士在《叶香岩外感温热篇》第7条说：“……邪留三焦……此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”吴鞠通在《温病条辨》中，对三焦湿热病的治疗，采取分消走泄之法治疗，典型方剂三仁汤中以三仁为君，开上、畅中、渗下，通利三焦气机。竹叶辅助杏仁宣肺气以开上，半夏、厚朴辅助白蔻仁辛开苦降、燥湿行气以畅中，滑石辅助薏苡仁淡渗利湿以渗下。与叶天士“此则分消上下之势，杏、朴、苓等类”殊途同归。清代何秀山说：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦气机不畅，胆中相火乃炽。”所以，治疗肝胆湿热一要三焦同治，采取分消走泄之法以“宣上、畅中、渗下”，使湿热随三焦气机的升降出入而走；二要宣畅气机，使三焦气机通畅，邪有出路。

3 分消走泄法在治疗传染性疾病慢性病毒性乙型肝炎中的临床应用

传染性疾病，是具有传染性强，变化迅速，对人体危害较大的一类疾病。属于中医“温疫”范畴，也是“温病”之一。温疫主要包括外感热病中发病急、传变快、传染性强的疾病，即现代医学中所说的传染病。传染病有一部分是湿热病毒侵袭人体，常表现为湿热弥漫上、中、下三焦，无处不在，或停留于上焦，表现为神识昏蒙，头重如裹，口干口苦，心烦易怒等；或停留于中焦，出现湿热中阻，气机不畅之证，表现为纳差、呕恶、厌油腻、口干口苦或口粘等；或停留于下焦，出现小便黄赤、大便稀溏，黏滞不爽等症状。治疗须宣上、畅中、渗下，以便湿热分别从上、中、下三焦而驱。

譬如急性传染性病毒性肝炎可引起黄疸，《素问·刺热》曰：“肝热病者，小便先黄，腹痛，多卧，身热，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”唐朝孙思邈在《备急千金要方》中说：“凡遇时行热病，多必内瘀发黄。”《金匮要略》云：“黄家所得，从湿得之。”病毒性肝炎多由于外感湿热疫毒，缠绵难去，胶着停留而致。多为湿热充斥三焦，熏蒸肝胆，肝失疏泄，横逆克脾，肝脾不和，脾失健运，水谷不化，痰湿阻络。表现为胸胁胀痛，胃脘满闷，口苦口干或口粘，纳差，恶心，厌油腻，或有呕吐，身目发黄或不黄，小便短赤，大便黏滞不爽，舌苔黄腻，脉弦滑。对于传染性黄疸，《瘟疫论》中说道：“疫邪传里，遗热下焦，小便不利，邪无输泄，经气郁滞，其传为疸，身目如金者，宜茵陈汤。”详尽表述了传染性黄疸为感受疫毒所致，其疾病性质属于温疫，病因为温疫邪气，病机为经气郁滞，湿热交蒸，临床表现为“身目如金”。治疗应清热利湿，分消走泄，使邪有出路。这里所指“分消走泄”，不一定是“宣上、畅中、渗下”，而是指让湿热之邪分别从大小便而出。

我院著名中医肝病大师关幼波指出：肝炎发病，在六淫中与湿热关系最为密切。急性肝炎、黄疸，以湿热为本；慢性肝炎，因湿热未清而导致一系列病理变化。在生理上，肝主疏泄，与胆相表里，足厥阴肝经与足少阳胆经相通，胆汁排泄有赖于肝之疏泄功能。在病理上，肝和胆的病变往往互相影响。肝失疏泄，则胆汁淤积不畅，易造成湿邪阻滞，湿邪淤久化热，熏蒸肝胆。所以，临床上肝胆湿热并见较多。肝胆湿热证在临床上主要表现为胁肋胀痛或灼痛，胸脘或腹部胀闷，口苦口干口粘，厌食纳差，恶心甚则呕吐，小便短赤，大便粘滞不成形，排便不畅，甚至有排便不尽感。或有黄疸，午后发热。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治疗理应疏肝利胆，清热利湿。但在临床上，湿热往往胶结难解，最不易速去。特别是慢性病毒性肝炎患者，其湿热反反复复，经年不愈。

刘红书等认为，慢性乙型肝炎患者感染乙肝病毒，为湿热疫毒之邪内侵，多犯脾胃，脾失健运，湿亦可内生，日久易热化，湿热互结于里，运化不利，升降失调，渐至气机不畅，血行受阻，气血凝滞，或胁痛、或臌胀、或积聚；更有脾胃虚弱之人，治不及时，病情迁延，邪气留着，耗气伤阴，终致多脏器功能失调而肝脾肾等俱病。湿热邪气可外感，亦可内生，其发生往往内外相因为患，其病涉三焦，而以脾胃为主，波及肝胆，其病理特点是“湿热、肝郁、脾虚、阴虚、血瘀”，只是不同病人在疾病的不同阶段主要矛盾各有侧重，早期以湿热毒蕴为主，其后脾气虚弱，或阴虚，或血瘀，渐至肝脾肾俱病，而“湿热”病邪始终贯穿于本病的整个发展过程中。因此，祛除湿热病邪理应成为治疗本病的重要法则。刘氏认为慢性乙型病毒性肝炎与湿热温病病因病机及病理变化有相通之处，故刘氏宗叶天士“分消走泄”治疗湿热温病之法则，将之引申到慢性乙型肝炎的治疗当中。刘氏认为慢性乙型病毒性肝炎不论“杂气”还是“疫毒”，皆是湿热之邪，祛除湿热病邪，即是祛除致病因素，为病因治疗，与抗病毒治疗是西医针对病因的治疗相对应，而抗病毒治疗是西医治疗慢性乙型肝炎的关键，分消走泄法是针对中医病因的治疗方法，亦应是中医治疗本病的关键。刘氏认为，分消走泄法虽不是抗病毒之法，却起到了一定的抗病毒作用；同时明显改善患者症状，疗效巩固。

笔者认为，病毒性肝炎的病因主要是感染湿热毒邪，导致肝胆湿热，气机阻滞，进一步发展或者为气滞血瘀；或者为肝郁脾虚；或者化热伤阴，终致肝肾阴虚；或者脾虚肾虚，终致脾肾阳虚。不一而足。肝胆湿热病位在肝胆，实则邪在三焦。肝胆湿热熏蒸，无处不弥漫。上焦肺为水之上源，下焦肾为水之下源，中焦脾为水之中洲。湿邪熏蒸，溯流而上，顺水而下。故上中下三焦，无一不及。治疗时如果只顾及肝胆，就会顾此失彼，留下湿邪隐伏于募原。一旦时机成熟，就会再次横行肆虐。所以，清利湿热必须上中下三焦同治，“宣上”以达湿邪从肺卫肌表蒸发，“畅中”以达湿热从脾胃清化，“渗下”以达湿邪从小便利出。同时还要宣畅气机，使三焦通畅，邪有出路。

对于慢性病毒型肝炎肝胆湿热证患者，笔者通常采取清利湿热、三焦同治、宣畅气机之法治疗。常用药物：黄芩、黄连、黄柏、苦参、杏仁、陈皮、藿香、佩兰、半夏、茯苓、白术、生薏苡仁、半枝莲、半边莲、金钱草、茵陈、厚朴、醋柴胡、香橼、佛手、玫瑰花、白梅花、白芍、郁金等治疗。苦寒药物不宜多，每次选用1～2个即可，并与健脾补气、宣畅气机药物相伍。因为慢性肝病患者不同于一般常人，其病程较长，正气耗竭日久，邪气久恋不去，多属于本虚标实之证。治疗时需要标本兼顾，扶正祛邪并举。健脾补气、扶正固本药物多选用红景天、生黄芪、白术、灵芝、太子参一类，补而不腻。宣畅气机药物多选用香橼、佛手、玫瑰花、白梅花、玳玳花之类，轻清灵透，不伤气阴。宣上药物多选用杏仁之属，畅中药物多选用厚朴一类，渗下药物多选用茯苓之流。宣上、畅中与渗下并用，同时给予健脾益气、宣畅气机，根据辨证情况可酌加养阴生津、活血化瘀之品。

3.1 典型医案1 赵某，女，43岁。于2010年4月12日就诊。因“恶心纳差一月”就诊，现病史：患者2009年因牛皮癣在某私人门诊部就诊，服用自制中成药半年余。于就诊前一月出现恶心，欲吐，纳差，乏力等不适来我院内科门诊就诊，检查肝功异常，遂转入我科进一步诊治。入院后检查乙肝五项：HBSAg+，HBSAb-，HBe Ag-，HBeAb+，HBc Ab+。肝功能：ALT157U／L，AST120U／L，余正常。HBV-DNA104copies／ml。刻下症：恶心，欲吐，纳差，乏力，二便正常，舌暗苔黄腻，脉弦滑。初步诊断：西医诊断为病毒性肝炎乙型，慢性，轻度，药物性肝损伤？中医诊断为湿热中阻，胆胃不和。治法：清热利湿，理气化痰，和胃利胆。处方予温胆汤加减。

方药：陈皮10g，清半夏10g，茯苓20g，炙甘草5g，枳实10g，竹茹10g，胆南星6g，化橘红10g，杏仁10g，焦三仙30g，鸡内金10g，板蓝根30g，茵陈30g，鸡骨草30g，红景天30g。7付水煎服。配合西药保肝降酶药治疗，如水飞蓟宾、阿拓木兰等。

二诊患者恶心消失，食欲好转，乏力减轻。舌暗苔黄腻，脉弦滑。治疗有效，效不更方，继服上方7付。

三诊患者食欲正常，饮食及二便调，轻度乏力。舌暗苔白，脉弦滑。上方加生黄芪30g，继服14付。

一月后复查肝功均已恢复正常，症状基本消失。继续中西药联合治疗。半年后复查HBV-DNA下降小于103copies／ml，肝功能正常，B超检查肝胆胰脾均正常，乙肝五项示“小三阳”。予生活调理，定期复查。

按：清代唐宗海在《血证论》中云：“温胆汤中二陈汤为安胃祛痰之剂。竹茹以清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁，温之实清之也，用治痰气呕逆为宜。”温胆汤方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕为君药。竹茹甘而微寒，清热化痰，除烦止呕，陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞为臣药。佐以茯苓健脾渗湿，杜绝生痰之源，加生姜、大枣调和脾胃。以甘草为使，调和诸药。全方共奏清热利湿，理气化痰，和胃利胆之功，常用于治疗胆气郁滞，痰热内扰之证。

该患者素为HBV携带者，即湿热毒邪藏伏于肝脏，又长期服用治疗银屑病药物，属于饮食不“洁”，损伤肝胆脾胃，致使脾失健运，湿邪不化，与体内素有的湿热毒邪胶结在一起，导致湿热中阻，胆胃不和。故见恶心，欲吐，纳差。脾失健运，气血化源不足，四肢肌肉失养，故乏力。舌暗苔黄腻，脉弦滑，为湿热中阻之象，故中医诊断为湿热中阻，胆胃不和。治以清热利湿，理气化痰，和胃利胆，予温胆汤加减。方中陈皮、半夏化痰燥湿，共为君药。竹茹、胆南星、化橘红、杏仁清热化痰，共为臣药。枳实宣畅气机，降逆和胃，焦三仙、鸡内金消食导滞，茵陈、鸡骨草清热祛湿，板蓝根清热解毒，红景天补气活血，共为佐药。甘草健脾和中，调和诸药，为使药。诸药共奏清热利湿，理气化痰，和胃利胆之功，对于本例患者既往有慢性乙肝病史，又有药物性肝损害之嫌的肝胆湿热，脾气虚弱，脾失健运，胆胃不和起到了很好的治疗作用。方中杏仁宣上，枳实、陈皮畅中，茯苓渗下，体现了叶天士分消走泄法之妙。

3.2 典型医案2 李某，男，52岁。初诊。主诉：右胁痛3年。现病史：3年来右胁胀闷疼痛，乏力，纳可，尿少黄赤，大便日1次，粘滞不爽，口干口苦。辅助检查：乙肝五项：小三阳，HBV-DNA：＜103IU／ml，肝功(-)，B超：胆结石。望诊：面色黧黑，形体消瘦，舌暗苔白有瘀斑。闻诊：未闻异常口气及体气。切诊：脉弦滑。

辨证分析：乙肝病毒长期入侵体内，湿热瘀毒阻滞于肝脏，导致肝气郁结，故右胁胀闷疼痛。肝主藏血，血不养肝，故乏力，口干，面色黧黑，形体消瘦。舌暗苔白有瘀斑，为气滞血瘀之象，尿少黄赤，大便粘滞不爽，口苦，脉弦滑为湿热中阻之征。

中医诊断：胁痛(气滞血瘀，肝胆湿热，阴血暗耗)。

西医诊断：乙肝病毒携带者。

治法：疏肝理气，活血化瘀，清热利湿。

方药：醋柴胡10g，郁金20g，香附15g，茵陈30g，炒栀子15g，白芍20g，金钱草30g，丹参30g，厚朴10g，茯苓10g，五灵脂10g，生蒲黄10g，白梅花10g，黄芩10g，红景天30g，杏仁10g。

二诊：药后胁胀减轻，停药后复胀，下午乏力明显，饮食可，大便粘滞，日1次，尿多，咽干，舌暗有瘀斑，脉弱。

辨证分析：胁胀减轻，说明疏肝理气治疗有效，但咽干、脉弱，说明肝阴不足，气血虚弱。故治疗需在前方基础上，加上益气养阴柔肝之品。

方药：醋柴胡10g，郁金20g，香附15g，茵陈30g，炒栀子15g，白芍30g，金钱草30g，丹参30g，白梅花10g，茯苓10g，五灵脂10g，生蒲黄10g，穿山甲3g，黄芩10g，红景天30g，杏仁10g，太子参30g，生黄芪30g。

三诊：时有右胁胀，纳可，二便正常，无乏力，无咽干，舌紫暗苔少花剥，脉弱。

方药：醋柴胡10g，郁金20g，香附15g，茵陈30g，炒栀子15g，酒白芍20g，金钱草30g，丹参30g，杏仁10g，五灵脂10g，生蒲黄10g，穿山甲10g，黄芩10g，红景天30g，川芎15g，茯苓20g，生黄芪30g，沙参15g，麦冬15g。

四诊：药后诸症减轻，右胁不适时作，饮食二便可，舌红苔黄腻，脉弱。

方药：醋柴胡10g，郁金20g，香附15g，茵陈30g，炒栀子15g，酒白芍20g，金钱草30g，丹参30g，全蝎3g，五灵脂10g，生蒲黄10g，穿山甲10g，黄芩10g，红景天30g，川芎15g，太子参30g，生黄芪30g，沙参15g，麦冬15g，黄连3g。

五诊：右胁不适减轻，纳食好转，二便正常，舌红苔中部黄腻，脉弦滑。

方药：醋柴胡10g，郁金20g，香附15g，茵陈30g，炒栀子15g，酒白芍20g，金钱草30g，丹参30g，全蝎3g，五灵脂10g，生蒲黄10g，穿山甲10g，黄芩10g，地龙10g，川芎15g，太子参30g，生黄芪50g，沙参15g，麦冬15g，黄连3g。

辨证分析：乙肝病毒携带者虽然肝功正常，但因病毒长期留滞于肝脏，湿热瘀毒停留日久，常导致气滞血瘀痰浊阻滞，引起肝气郁结，湿热胶结，痰瘀互阻，出现胁痛不适等症状。方中醋柴胡、郁金、香附疏肝理气，厚朴、白梅花宣畅气机，杏仁、茵陈、栀子、金钱草清热化湿，茯苓健脾益气渗湿，五灵脂、生蒲黄、川芎、穿山甲活血化瘀，红景天、生黄芪补气活血，太子参、沙参、麦冬益气养阴。本方采取了杏仁“开上”，厚朴“畅中”，茯苓“渗下”，使湿热分别从不同的渠道排出体外。诸药共用，共凑疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、养阴柔肝之功。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.006

1672-2779(2014)-03-0011-04

张文娟 本文校对：冯京帅

2013-11-11)