经方应用医案3则

王 欢

经方应用医案3则

王 欢

（海南省琼海市中医院国医堂，琼海571400）

经方；医案；小柴胡汤；酸枣汤；桂枝甘草龙骨牡蛎汤

经方即是指张仲景《伤寒论》与《金匮要略》中的方剂。喻昌称经方为：“众法之宗，群方之祖”。经方药精方简，配伍严谨，力专效宏，效如桴鼓，久用不衰。本人在临床深刻体会到经方如果方证对应，灵活加减，奥妙无穷。现举验案3例，以现经方魅力。

1 小柴胡汤

患者男性，50岁，农民，2011年10月8日初诊。反复心悸不适半年余，在当地医院诊断为“特发性室性心动过速”，予以抗心律失常治疗后室速终止，后患者服用抗心律失常药物治疗。出院后患者无明显心悸，但胸部堵塞感明显，嗳气及呃逆后症状减轻，喉间有痰，晨起乏力、口苦明显。胃纳、夜寐、二便基本正常。舌淡暗，苔薄黄，脉弦。经四诊合参，中医诊断为：胸痹，少阳不和，予以小柴胡汤加减治疗：人参15g，法半夏10g，柴胡20g，炙甘草10g，黄芩15g，旋复花10g，木香10g，瓜蒌皮10g，陈皮10g，川芎10g，丹参10g，枳壳10g，香附10g，生姜10g，大枣4枚。7付。10月13日复诊：服药后上症均明显减轻，后上方加入厚朴10g，苏叶10g，取小柴胡汤合半夏厚朴汤之意，继服7剂。10月20日复诊：患者症状基本消失，口渴，睡眠稍欠佳，大便干结难解，舌淡暗，苔薄黄，脉弦。人参15g，法夏10g，柴胡20g，炙甘草10g，黄芩15g，厚朴10g，枳壳10g，大黄5g（后下），酸枣仁15g，柏子仁15g，远志10g，丹参10g，当归10g。7付。10月27日复诊：患者无明显不适，睡眠好，大便正常。去大黄、厚朴，巩固疗效。后患者11月7日、11月17日、11月24日、12月1日复诊均无不适。

按：小柴胡汤是伤寒论的代表方，是仲景治疗少阳经病的主方，被称为和解法之祖方。本例患者晨起乏力、口苦明显，考虑其少阳不和所致，故从少阳病辨证，以小柴胡汤加味治疗。柴胡疏散少阳经中之邪，黄芩清少阳胆腑郁火，二药合用，经腑同治，是本方的核心；半夏和生姜辛散，可助柴胡疏通气郁，并可和胃降逆止呕；人参、甘草、大枣则是助正祛邪。因患者胸部堵塞感明显，考虑气滞，予以枳壳宽胸理气、香附行气活血，患者诉其嗳气及呃逆，予以旋复花降逆，木香理脾胃之气，患者喉间有痰，以瓜蒌皮、陈皮化痰。因患者舌质暗，加川芎、丹参等活血。诸药合用，去少阳经腑之邪热，宽胸理气，健脾和胃。

现代很多报道显示小柴胡汤在治疗心血管疾病中疗效显著，如韦爱欢［1］用小柴胡汤加减治疗心血管疾病如病毒性心肌炎、心律失常、心绞痛、心肌梗死等的治疗中疗效显著。有研究［2］显示小柴胡汤抑制心肌酶升高和抑制心肌细胞病变同步发生，二者的一致性更显示，小柴胡汤可能具有抗柯萨奇B3病毒感染和保护心肌细胞的作用。

2 酸枣仁汤

患者女性，57岁，生意人，2013年2月2日初诊。失眠2年，难以入睡，睡后易醒，一般至凌晨2-3时即不能入睡，有时甚至彻夜难眠，思虑较多，心烦，口干，无口苦，胃纳尚可，二便正常。舌淡红，薄白苔，脉弦细。曾在多处就诊无明显疗效。四诊合参，中医辨证为肝血亏虚，予以酸枣仁汤加味治疗：酸枣仁20g，川芎10g，知母10g，炙甘草10g，茯苓15g，柏子仁15g，柴胡10g，当归10g，远志10g，枳实10g，5付。2月7日复诊，诉症状明显改善，可睡至凌晨6时左右，继服上方7付巩固疗效。

按：酸枣仁汤为张仲景著《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中的方，原书主治心肝血虚之“虚劳虚烦，不得眠”。该病人因为生意人，思虑过多，导致不能入睡，睡后易醒。中医认为，肝主疏泄、调畅情志，心主血、藏神，如肝失疏泄则气机郁滞，气血失和，血行不畅，或心肝血虚导致心神失养都可导致不寐。因此，治疗上采用疏肝养血的方法来治疗，以酸枣仁汤加味。方中酸枣仁入心、肝经，能养血补肝、养心安神；茯苓入心、肺、脾、肾经，宁心安神；知母入肺胃经，清心除烦安神；川芎能升能散，能通能行，活血行气，使酸枣仁补而不滞，且能养血疏肝、条达肝气；甘草和中缓急、调和诸药。全方共凑养血安神、清热除烦之功。方中加入远志、柏子仁，镇静安神之力倍增；加入柴胡、枳实，加强疏肝理气之功；加入当归加强养肝血之力，故此方能取得较好的疗效。

现代很多文献报道证实酸枣仁汤有镇静安眠作用，如徐氏等研究［3］表明，复方酸枣仁汤对小鼠自主性活动行为具有显著的镇痛作用，对中枢神经系统异常兴奋具有类似氯丙嗪样的安定作用，与镇静催眠药合用具有延长睡眠持续时间作用。李氏等研究［4］发现酸枣仁汤能明显减少小鼠自主活动次数，增加阈下剂量戊巴比妥钠致小鼠睡眠时间，具有明显的镇静、催眠作用。

3 桂枝甘草龙骨牡蛎汤

患者男性，33岁，2011年有前壁心肌梗死病史，本次2013年8月8日就诊：劳累后心悸1月余，乏力，无胸闷痛，无气促，时有腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐，情绪较低落，心神不宁，易烦躁，胃纳欠佳，小便正常，大便干。舌淡红，苔薄白，脉略弦数。HR：87次／分，律齐，未闻及明显早搏及心脏杂音。ECG示陈旧性前壁心肌梗死。四诊合参：心悸，心阳气虚。桂枝10g，炙甘草20g，龙骨20g，牡蛎20g，党参15g，火麻仁15g，麦芽15g。5付，服药后症状缓解。

按：桂枝甘草龙骨牡蛎汤是《伤寒论》中方，原本治疗“火逆下之，因烧针烦躁者”，即心阳虚烦躁者。本例患者有心梗病史，心阳受损，再加劳累，更伤心阳，无以鼓动心血，故心悸、乏力；心阳虚损，神失所养，故情绪低落，心神不宁，易烦躁；阳气虚，温运失职，故时有腹胀，胃纳欠佳。方中桂枝辛温，炙甘草甘温，二药合用，辛甘化阳，能温复心阳；甘草用量倍于桂枝，因心阳浮越，用药宜缓，而不宜过于辛散。龙骨、牡蛎同用固涩潜阳，收敛浮越之心阳，潜镇安神。加党参益气助阳。火麻仁润肠通便，取像炙甘草汤用火麻仁之义。麦芽健胃消食，兼以疏肝。诸药合用温振心阳，安神定悸，使心悸得平，心神得宁。

现代报道桂枝甘草龙骨牡蛎汤多用于治疗心脏神经症、心律失常等，疗效显著。朱氏［5］观察桂甘龙牡汤加味治疗心血管神经症32例，2～4周后均显示有较好疗效。朱氏［6］用心悸宁胶囊（桂甘龙牡汤为主方）治疗室性早搏显示出明显疗效。

应用经方最重要的是熟读背诵经文，掌握其精旨，抓住每个经方的主症，临床方证对应，疗效显著。

［1］韦爱欢.小柴胡汤治疗心血管疾病临床体会［J］.光明中医，2010，（11）：2107-2108.

［2］蒋丽敏，王雪峰，魏克伦，等.小柴胡汤对体外新生大鼠柯萨奇病毒B3心肌炎模型的酶学与细胞病变的影响［J］.中华围产医学杂志，2000，3（1）：53-55.

［3］徐小平，席志芳.复方酸枣仁汤的药效学研究［J］.西北药学杂志，2002，17（5）：210-212.

［4］李玉娟，刘雯.酸枣仁汤的镇静催眠作用［J］.沈阳药科大学学报，2002，19（2）：115）-117.

［5］朱玉芬，周凤君.桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心血管神经症32例［J］.中医药学报，2006，34（3）：49.

［6］朱明军，周军丽.心悸宁胶囊治疗室性早搏的临床观察［J］.中国医药学报，2000，15（4）：33，7.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.079

：1672-2779（2014）-04-0122-02

苏 玲 本文校对：李成光

2013-11-06）