循证医学理论在内科临床实习中的应用※

王 兵 客 蕊 陈会君

循证医学理论在内科临床实习中的应用※

王 兵 客 蕊 陈会君*

（黑龙江中医药大学，哈尔滨150040）

循证医学是在临床实践中发现问题，在EBM网站及其他文献检索网站寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据并正确应用证据以指导疾病的诊断、治疗和预后。临床实习是内科教学工作的一个重要组成部分。在内科临床实习带教中引入循证医学，符合医学教育的需要，提高了学生分析、解决临床问题的能力，培养了学生的自学能力和创新意识。

循证医学；内科教学；临床实习

内科临床实习教学是内科教学工作的重要环节，为了让学生在临床实习过程中不仅能掌握临床基本知识和基本技能，而且学会有效获取知识，学会科学的临床思维方法，将循证医学引入内科临床实习教学成为一种新的教学模式。

1 循证医学的概述

循证医学（Evidenced-based medicine，EBM）是一种以证据为基础的概念和模式，其核心思想是医疗决策（即患者的处理，治疗指南和医疗政策的制订等）应在现有的最好的临床研究基础上做出，同时也重视结合个人的临床经验。循证医学通过大样本、多中心、随机分组对照的临床试验，能系统观察、综合评价临床疗效、预后结果、成本效益、风险指数等终点指标，制定正确的治疗方案，为患者提供经济、高效的医疗服务。EBM强调了以人为本的现代医学思想，提出了新世纪临床医学发展的新思路、新模式，是解决多因素疾病诊断、预后及有效治疗方案的有力指导［1］。

循证医学的实践过程理论上可分为5个步骤即：①提出问题；②检索证据；③评价证据；④应用证据；⑤效果评价；籍以提高医疗决策的标准化和合理性。事实上，循证医学实践涉及两大基本工作：①发现和提出问题；②寻找以该问题为基础的、最新和最充分的科学研究证据［2］。

2 内科临床实习引入循证医学的必要性

目前，在内科临床实习教学中，传统教学观念仍处于主导地位。学生“照葫芦画瓢”式接受现成知识，不主动寻求疾病的诊断和鉴别诊断依据，对各种疗法适应证的选择一知半解。教师忽视了对学生临床综合素质和临床科研能力的培养，学生学习处于被动状态，缺乏有效的临床思维训练。加之目前复杂的医患关系，实习医师参与诊疗活动受到限制，一些临床操作如胸穿、骨穿和腰穿等，学生很难有机会参与，使实习生不能真正投入到医生的角色中，学生缺乏责任感，学习失去兴趣，导致临床实习教学质量下降。加之内科学的观察对象具有个体差异、性别差异和年龄差异较大，病情变化快等特点，因此，不能用同一标准去衡量患者的健康和疾病状态，要求每一个医学生及临床医生必须有较强的综合能力，用更确切的临床证据指导内科医疗和教学。为此，在教学改革中，将循证医学引入内科临床实习带教，将是一种新的教学模式的探索。

循证医学采用以问题为中心的教学方式，通过循证医学网站及其他文献检索途径，查找解决这些问题的最新、最佳证据，并对证据的真实性和实用性进行严格评价，结合具体病例的实际情况，制定诊断及治疗决策［3］。循证医学整个教学过程，强调以学生为主体，教师起引导作用，改变了传统医学教育的弊端，充分调动了学生的学习积极性和主动性，培养了学生的自学能力和创新意识［4］。目前，许多发达国家都在改进本科生、研究生和继续教育课程的教学目的和方法，强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方式［5］。结合目前我国内科学教育的发展现状，在医学生临床实习阶段引入循证医学教育势在必行。

3 在内科教学中怎样实践循证医学

我们采用的是一种称为“病历学习”的方式来实践循证医学，这种方法是以强调循证医疗和以问题为基础的自我教育方式，其基本步骤为：①结合实习医师在临床工作中所遇到的病例，根据病人的病史、体征、检查结果引导其提出需要解决的问题（有关疾病诊断、治疗、预后等问题）。②组织实习医师根据提出的问题，通过查询EBM网站及其他文献检索途径，查寻现有最佳临床研究证据。③以小组为单位评价研究证据的真实性、临床重要性。结合具体的情况，阐述自己的诊断和治疗思路。④指导教师集中进行点评，提出最终临床处理原则。⑤后效评价，密切观察和回访患者，及时总结临床经验，对已进行的临床实践进行再评价［6］。

4 循证医学教学的注意事项

为了将循证医学更好地应用于临床实习教学，应注意以下几点：①带教老师要充分做好准备，以便在分析问题时能准确地解决学生的疑难问题；②选择的评价资料应该是学生经常遇到的和重要的临床问题，特别是有争议且目前尚未统一认识的问题；③文献评价的原则应尽可能简明、扼要，不要让学生望而生畏，并创造必要的条件，如对初学者指导他们如何使用医学数据库，如何确定检索关键词，使研究证据的查寻方便、简捷；④引导学生将病人的实际情况与基础研究结果有机地结合，慎重地决定此项研究成果能否用于该具体病人；⑤告知学生循证医学从群体角度出发指导个体的医疗实践，但并不排斥个体医学经验的积累。医学权威和专家有丰富的临床经验，对指导临床诊治仍有积极意义［7］。

5 小结

循证医学仍然是一个新生事物，其主要宗旨是为医师提供医疗行为的科学依据，本科教育应该引入循征医学，主要介绍循证医学的理念和原理，让学生从思想上建立起对经验医学的缺陷和循证医学优势的认识，在临床教师中普及循证医学知识和技能，并首先从他们开始更新观念，真正接受以证据为基础的医疗行为模式，让实习医学生从思想上建立起对经验医学的缺陷和循证医学优势的认识，培养学生正确的临床思维方式，在临床医疗决策中将现有最佳临床研究证据融入到临床判断中，提高疾病的诊治水平，提高分析、解决临床问题的能力，使其在未来医学生涯中具有良好的职业行为能力。

［1］徐金耀.循证医学发展与思考［J］.医学创新研究，2007，4（8）：3.

［2］葛绳德.循证医学-临床医学和医学教育的新观念［J］.中华烧伤杂志，2003，19（4）：245.

［3］薛雅卓.循征医学的发展现状与现存问题的调查研究［J］.中国高等医学教育，2008，（11）：119-120.

［4］Dinkevich E，Markinson A，Ahsan S，et al.Effect of a brief intervention on evidencebased medicine skills of pediatric residents［J］.BMCMed Educ，2006（6）：1-5.

［5］Kersten HB，Randis TM，Giardino AP.Evidence-based medicine in ped-iatric residency programs：where are we now［J］.Ambul Pediatr，2005，5（5）：302-305.

［6］SACKETT，DL，RICHARDSON，WS，ROSENDERG W，et al.Evidence basedmedicine：How to practice&Teach EBM［M］.New York Churchill Livingstone. 1997，3（21）：3-5.

［7］卢红艳，李晖，童庆，等.循证医学在儿科临床实习带教中的应用体会［J］.中国高等医学教育，2009，（11）：100-101.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.054

：1672-2779（2014）-04-0087-02

张文娟 本文校对：李 杨

2013-11-07）

黑龙江省高等学校教改工程项目［No：JG2012010598］

*通讯作者