创伤性前颅底粉碎性骨折合并颅底硬脑膜破损颅底膜性重建

陆海 郑晶 周威 张列祥 李健 刘景德

南京市鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏 南京 223800

创伤性前颅底粉碎性骨折合并颅底硬脑膜破损颅底膜性重建

陆海 郑晶 周威 张列祥 李健 刘景德

南京市鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏 南京 223800

目的探讨创伤性前颅底粉碎性骨折合并颅底硬脑膜破损的临床特点，并对治疗方法进行分析。方法回顾性分析2005年5月～2014年3月的27例创伤性前颅底粉碎性骨折合并颅底硬脑膜破损的临床资料、治疗方法及随访结果。结果25例术后近期未发现脑脊液瘘，2例术后早期有脑脊液鼻漏，经腰大池置管等保守治疗，脑脊液漏停止。24例神志清醒，1例因多脏器功能衰竭，于术后2月死亡，2例术后呈植物生存状态。结论对前颅底粉碎性骨折合并颅底硬脑膜破损手术治疗的关键是一定要行颅底膜性重建，对脑脊液漏及时、恰当的处理，并做好脑部清创，清除可能引起颅内感染的因素，同时要兼顾功能与整容的目的。

前颅底粉碎性骨折；颅底硬脑膜破损；手术；膜性重建

我院自2005年5月～2014年3月共收治创伤性前颅底粉碎性骨折合并颅底硬脑膜破损27例。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

27例患者中男22例，女性5例。平均年龄37.6岁（18～70岁）。入院时按GCS评分标准，13～15分8例，9～12分13例，3～8分6例。

1.2 手术方法[1-2]

根据额部伤口情况选择合适的手术入路。在粉碎骨折外缘钻一孔（早期多用电钻钻孔，后期多用磨钻磨孔，以减少骨折片晃动造成的再损伤），仔细清除每一块碎骨片，碎骨片使用庆大霉素盐水冲洗，碘伏浸泡，以备用一期修补使用，将硬膜外血肿予以清除，悬吊硬脑膜，注意探查半球表面硬脑膜的完整性，切开硬脑膜探查脑组织，清除坏死、失活的脑组织和脑内血肿，使颅内压降低。硬膜外常规置管引流，72小时内拔除[3]。术后保持呼吸道通畅、预防颅内感染、防治脑水肿、维持电解质平衡、支持等治疗[4]。

2 结果

2.1 损伤类型

手术探查证实，单侧眶板及筛板粉碎性骨折合并额骨或额颞部粉碎性骨折12例，双侧眶板及筛板粉碎性骨折11例，单纯眶板粉碎性骨折4例。硬脑膜损伤范围≤0.5 cm23例，＞0.5 cm224例。

2.2 修补材料

游离颞肌筋膜瓣、肌肉瓣9例，自体脑膜9例，人工神经补片6例，未用修补材料3例。

2.3 术后近期情况

均未出现颅内感染；25例术后近期未发现脑脊液瘘，2例术后早期有脑脊液鼻漏，经腰穿腰大池置管等处理，脑脊液漏停止；24例神志清醒，1例因多脏器功能衰竭，于术后2月死亡，2例术后呈植物生存状态。

3 讨论

创伤性前颅底粉碎性骨折，多数是由于暴力直接作用于前额部所致，是造成前颅底骨质缺损及硬脑膜撕裂的主要原因之一[5]。

创伤性前颅底粉碎性骨折患者，急性期过后，引起患者死亡的主要原因是脑脊液漏及颅内感染，以及其他严重并发症。颅底重建的目的在于：（1）在颅腔与鼻腔、口咽部之间建立永久性的屏障，预防脑脊液漏，防止颅内感染的发生。（2）防止颅内容物的疝出。（3）恢复颅底的正常解剖结构，使行CT、MRI检查时不受影响[4-5]。故我们一般在外伤手术时，一定要注意前颅底硬脑膜是否有破损、撕裂等，有的患者不一定有额面部受力，也会出现前颅底的硬脑膜破损、撕裂，如果有遗漏，往往会造成脑脊液漏、颅内感染，给患者带来病情的加重，甚至是死亡，而且也增加治疗费用。

颅底硬脑膜缺损的修补是颅底修复手术的关键点[6-7]。方法：在手术中探明前颅底硬脑膜缺损部位及大小范围后再确定修补方案及修补物的制备[8]。本组采用游离颞肌筋膜瓣、肌肉瓣18例，自体脑膜6例，自体硬脑膜缺如再取人工神经补片修补。采用5-0无损伤缝线行分段连续缝合，部分近蝶鞍者因部位深，操作空间小，同时由于硬脑膜游离困难，这些部位可用医用胶将修补用的骨膜、筋膜、肌肉瓣或者自体脑膜粘合于局部[9-10]，个人认为游离肌肉瓣或许更贴合。

综上，对前颅底粉碎性骨折合并颅底硬脑膜破损手术治疗的关键是一定要行颅底膜性重建，对脑脊液漏及时、恰当的处理，并做好脑部清创，清除可能引起颅内感染的因素，同时要兼顾功能与整容的目的。

[1]张广超, 姜国锋, 高喜春, 等. 额下硬膜外入路治疗前颅底骨折继发脑脊液鼻漏[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9(5): 221.

[2]张爱军, 胡爱华, 岳洪胜, 等. 经前颅底扩大硬脑膜外入路在脑脊液鼻漏修补术中的应用[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2006, 12(2)：110-112.

[3]Asano T, Jones NF. Fractrue of anterior cranial fossa. J Trauna, 1995(39)：702-706.

[4]蒋争鸣, 贾若飞, 王九善. 创伤性颅前窝底筛板区缺损[J].中国耳鼻喉颅底外科杂志, 2001, 7(2)：70-72 ．

[5]Daly DT, Lydiatt WM, Ogren FP, et al. Extracranial approaches to the repair of cerebrosp- inal fluid rhinorrhea[J]. Ear Nose Throat J, 1992, 71(7): 311-313.

[6]杨建雄, 肖新才, 刘胜初, 等. 创伤性前颅窝底粉碎性骨折患者术中的颅底重建[J]. 广东医学, 2004, 25(10)：1188-1189.

[7]乔庆春, 赵立杰, 王耀华, 等. 颅骨缺损修补术后并发症及处理[J]. 中国煤炭工业医学杂志, 2010, 13(11)：1655-1656.

[8]夏为民, 夏锡伟, 王强. 创伤性前颅底粉碎性骨折的处理及缺损修复[J]. 中国综合临床, 2012, 28(1)：70-71.

[9]李常伟, 陈彦飞, 周斌, 等. 17例创伤性前颅底粉碎性骨折的手术重建[J]. 浙江创伤外科, 2007, 12(6)：513.

[10]王举磊, 秦怀洲, 张治国, 等. 前颅窝底粉碎性骨折一期颅底重建的临床体会[J]. 中国临床神经外科杂志, 2012, 17(7)：385-387.

The Dura Bone Defect Repair of the Former Skull Base Comminuted Fracture and the Dura Mater of the Skull Base Damage

LU Hai ZHENG Jing ZHOU Wei ZHANG Liexiang LI Jian LIU Jingde, Suqian city people's hospital of nanjing gulou hospital, Nanjing Jiangsu 223800, China

ObjectiveTo analyse the clinical features of the dura bone defect repair of the former skull base comminuted fracture and the dura mater of the skull base damage.Methods27 patients who had been treated in our hospital from May 2005 to March 2014 for the former skull base comminuted fracture and the dura mater of the skull base damage were selected as research objects. Clinical data, therapeutic method and follow-up results were retrospective analysed.Results2 patients occurred cerebrospinal fluid rhinorrhea, and were relieved after conservative medical therapy. 24 patients were conscious, 1 patient died after surgery, and 2 became human vegetable.ConclusionThe dura bone defect repair on patients with former skull base comminuted fracture and the dura mater of the skull base damage is important. It is worth of being popularized clinically.

Former skull base comminuted fracture, Dura mater of the skull base damage, Surgery, The dura bone defect repair

R651.1

B

1674-9308（2014）08-0035-02

10.3969/J.ISSN. 1674-9308.2014.08.019