读伤寒类书活人总括感悟仲景学说

张仁岗

（江苏省灌云县人民医院，灌云222200）

读伤寒类书活人总括感悟仲景学说

张仁岗

（江苏省灌云县人民医院，灌云222200）

伤寒类书活人总括；杨士瀛；理论挖掘

杨士瀛，南宋医家，字登父，号仁斋，生卒不详，三山（今福建省福州市）人，出身于世医家庭，因恶庸医误人，而矢志习医，遂精于医，被誉为福建古代四大名医之一。他对《内经》、《难经》、《伤寒论》等古典医籍及历代医学名著研究颇深，在脉学、伤寒、儿科及内科杂病方面有一定成就，所撰《伤寒类书活人总括》7卷，乃总括张仲景《伤寒论》及朱肱《类证活人书》，并参附自己的学术见解而成。该书对仲景学术深有研究，书中提出很多精辟独到的见解，对学习《伤寒论》大有启发。

1 辨证不可拘时日

杨氏在该书卷一中论到“凡治伤寒，贵乎纤悉问证”，首先强调辨证的重要性。虽然，太阳经被称为“诸经之藩篱”，感受外邪后首当其冲，《内经》中也明言“一日巨阳”，但是临证当以脉证为凭，不可拘于时日而失之机械。有起病即在阳明、少阴之里，并不在太阳经者。如“始得病便为阳盛入内之证，即属阳明。阳明，即胃府也，用小承气汤下之，不必拘以一二日在太阳”。所谓正阳阳明者，即属此类。“若初得病，便作脉沉、厥冷、恶寒，即是少阴，用干姜甘草汤、四逆汤温之”，则属直中少阴之证。另有病虽多日，仍在表者，则仍从表治，如原文37条之麻黄汤证。杨氏反复强调，临证当脉证合参，“据脉以验证，问证而对脉”。此种灵活辨证而不教条，不被发病时日所拘泥的观点，正是深刻领悟《伤寒论》精髓的体现，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

2 详辨主症明病机

杨氏研究《伤寒论》注重前后对勘，纵横比较，更利于鉴别诊断、详辨病机。比如对于发热、烦躁等症，论中多处可见，阳经阴经病证皆可见之。对此，杨氏提出当细细辨之，才能深刻体会仲景之意。发热为常见之症，多见于三阳经病证，是辨别病证阴阳属性的主要依据，所谓“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。书中卷四“发热论”中言及“发热初阳冷必憎，阳明发热汗之形。少阳脉细仍兼呕，反热而沉属肾经。”此以歌诀的形式阐述了三阳经发热的证候特点，以资鉴别。同时提出脉证合参，发热而脉沉为少阴兼表之证，即是麻黄附子细辛汤证。

烦躁一症，有阴阳虚实的不同，如“烦躁来时热气升，阴为阳胜太阳经。阳明躁粪连脐痛，肾候阳虚阴燥乘”。杨氏同样以歌诀的形式阐述太阳经、阳明经、少阴经不同之烦躁特点。太阳之烦躁指的是表邪郁而化热，不汗出而烦躁之大青龙汤证，是兼表邪之烦躁。阳明之烦躁指阳明腑实，浊热扰心之大承气汤证，属热实之烦。肾阳虚所致之烦躁兼脉沉微等，属阳虚之烦，当急救回阳。推而广之，可知其他烦躁如太阳蓄水，气化不利，因渴而烦，小便不利，当治以五苓散和表化气利水；阳明之胃热壅盛，气阴两伤，而大烦渴不解，当治以白虎加人参汤，清邪热，益气阴；少阴心肾不交，心火亢盛之心烦不得卧，当治以黄连阿胶汤。此种归类方法，一目了然，简单易记，不失为学习《伤寒论》的好方法。

3 六经用药当知常达变

六经病各有特点，其用药也各有法度，杨氏提出六经用药当知常达变。首先是掌握常规用药法则，如太阳当用麻桂以发汗，少阴当以附子温其里，此为其常，不可不守也。即卷二“六经用药格法论”所言，“太阳属膀胱，非发汗不能愈，必用桂枝麻黄以助阳却邪。阳明属胃，非通泄不能痊，必用大黄芒硝以疏利阳热”，而“太阴脾土，性恶寒湿，非干姜白术不能温燥。少阴肾水，性恶寒燥，非附子不能不能温”，此用药之道也。对学者而言，当先知其常。在知其常的基础上，尚须达变。因六经又各有其变，只有知常然后达变，才能全面掌握各经病证及用药特点，应付临床变化多端之病证。如少阴虽以温为主，但若兼表者，可附子、麻黄、细辛并用，以温经解表；若少阴兼阳明里实之证，则下法但用无妨，也即是少阴之三急下。“此则伤寒用药之法，随变随应而不穷矣”。伤寒传变，病情不一，“或首尾只在一经，或间传一二经而止……但据脉与外证验之，是为活法”。故临证用药，一切当以脉证为凭，各经治疗常法虽当牢记，但各种变证亦须通晓，方能做到知常达变，而方能“得中”。

4 临床用药宁可不及 不可太过

孙真人在《备急千金要方》中提出“人命至重，有贵千金”，提醒医者当精于医技，方不致害人性命。杨氏在书中亦同样强调医者辨证用药，当小心谨慎，用药宁可不及，不可太过。这也正是对患者极度负责的一种态度。其在卷二“治之得中、不及与太过论”中提出无论何经病证，用药最高境界是既无不及，也未太过，“贵乎得中”。若医技不足，未能准确把握，则当遵循“宁可不及，亦不可太过”。所谓得中者，为辨证准确，当汗则汗，当下则下，当温则温，且随证情轻重不同而施药，即“重者用药紧，轻者用药微，不背阴阳”。如此则可达“桂枝承气投之不差，姜附理中发而必中，药到病除”之效果。若病情复杂，未有十分把握之时，用药当谨慎，宁可不及，不可太过，即使不能药到病除，也不至发生传变。即如其所言“证与脉大同而小异，名与证似异而实同，当五分取汗而三分之剂散之，当五分转下而三分之剂导之，当纯刚温里而略温之剂扶持之”。疑似之间，把握不定的，切不可莽撞用药，否则用药不当，易发生传变。若医技粗浅，四诊不参，或问证而不知脉，或执脉而不对证，辨证不明，汗下失治，寒温乱投，则可致变证丛生。如遇到寒热真假之类病机复杂之证，若非医术高明，细心辨证，则极易出错。真热假寒之热厥证，若误作寒证而投以姜附等刚猛之剂，则后果不堪设想。如此轻人性命，则为太过。故书中警示“性命至贵，可轻试哉”。

杨士瀛在《伤寒类书活人总括》中所提的这些观点，虽然距今已远，但仍有其现实指导意义。对于强调辨证，不拘时日以及用药宁可不及，不可太过等问题的认识，今日医家当细心体会，在临床中深刻谨记。只有不断提高中医的辨证思维能力，才能真正地提高中医临床水平。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.014

1672-2779（2014）-05-0029-02

张文娟 本文校对：周春梅

2013-11-17）