慢性肾衰竭中合理应用中成药的教学研究*

刘宝利 张胜容*

慢性肾衰竭中合理应用中成药的教学研究*

刘宝利①张胜容①*

慢性肾脏病逐渐成为全球性公共卫生问题，并成为新的流行病，严重危害人民群众健康与生命。随着中医学在肾脏病治疗中地位的逐步提高，西医医生能否合理使用中成药治疗肾脏病是值得关注和探讨的问题。研究中通过分析目前多家综合医院使用中成药的现状，探讨慢性肾衰竭中成药使用的可靠性，实用性，并归纳出中成药在肾脏病治疗中的作用，分析其不合理应用所带来的弊端。从临床研究与教学中得出结论认为，慢性肾衰竭中成药的合理应用任重而道远，需要不懈努力。

慢性肾脏病；中成药；合理应用

刘宝利,男,(1972- ),博士，副主任医师。首都医科大学附属北京中医医院肾病科，从事肥胖相关肾小球疾病研究工作。

[First-author’s address]Department of Nephropathy, Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100010, China.

慢性肾脏病(chronic kidney dieade，CKD)是现今严重危害人们健康与生命的疾病之一，近年来呈逐年上升趋势，是继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病之后又一个威胁人类健康的疾病，成为全球性公共卫生问题和新的流行病[1]。CKD是一个不可逆性、渐进性进展的临床过程，最终进入终末期肾衰竭(end-stage renalfailure，ESRD)。近年来，对CKD的治疗进展缓慢，治疗手段匮乏，西医内科或肾脏病学对慢性肾脏病的治疗只有对症治疗。如何挖掘中医药学宝库，在现代医学治疗的基础上再给予合理的中医药治疗，从而提高患者生活质量，是临床医生需要重视的迫切问题[2]。在对西医医院肾脏病的调研中发现，中成药的使用超出或与中医医院肾病科相当的使用频率。西医医生是否能合理使用中成药是值得关注和探讨的问题[3]。

西医高等院校早已开设中医学课程，是目前传播、发展中医药事业的重要平台，能够使医学生在较短时间内理解中医阴阳和五行理论、疾病的病因机制及中药和方剂等基本知识，从而将医学生引入中医殿堂，接受传统医学熏陶，理解不同医学体系对生命的认知差异，加深对人类复杂生命现象的认识、思索和领悟。但要在较短的时间内学会“望闻问切”四诊，并对常见病进行辨证论治，尤其能开出卓有疗效的中药处方很不现实[4]。鉴于目前中医教学在西医院校中存在的诸多困境，亟待改革现有中医教学目标和内容以适应临床新需求。近年来，倡导“以中医理论指导合理使用中成药”的教学新目标，结合慢性肾脏病合理使用中成药的实践，尝试探索出系列教学方法。

1 综合医院中成药的使用

随着医学模式的转变，各类疾病的恢复期治疗越来越多的中药参与干预和治疗[5]。尤其在慢性肾脏病逐渐走入肾衰竭患者的治疗中，激素和免疫抑制剂已无用武之地，只能针对慢性肾脏病的具体问题以优质低蛋白饮食，同时选用干预慢性肾脏病相关的高血压、高血脂和高尿酸等对症治疗的药物[6]。但随着肾小球滤过率的下降，其药物带来的不良反应也在逐渐增加，如果能合理使用中成药必然会给慢性肾衰竭治疗带来广阔的前景。通常中成药的使用应在中医理论指导下，按阴阳辨证理论，择寒热虚实，从而制定相应的中成药物，以便达到预期的效果。不可辨“病”而不辨证，致药不对证，避免产生不良反应。如果将中成药当西药用，只是简单的按照说明书列出药理作用和适应症，以药名套用病名，将中成药作为西药使用，而完全忽视辨证论治、中药药性、功效、适应证和禁忌等，势必造成药证不符，热证用热药，寒证用寒药，无异于火上加油，不良反应在所难免[7]。

1.1 规范中西药联合用药

中西药联合使用不规范是目前综合医院的普遍现象。中成药是含多种有效成分的天然药物，中西药合理的联用可提高药效、减少不良反应。如不了解中西药性，配伍不当有可能相互消弱药物功效，甚至出现不良反应，降低药效。如含乌梅、山萸肉等有机酸丰富的中成药，与磺胺类药物一起服用，可使磺胺在酸性尿中析出结晶，引起结晶尿、血尿甚至尿闭等不良反应[8]。因此，规避中西药联用中的不良反应是临床医生必须慎重考虑的问题，也是亟待解决的医学难题。

1.2 科学服用中成药

许多患者将在电视中看到和广播里听到的中成药“知识”当做圣经和教条应用，仅凭感觉确定自身患有肾脏病，到医院与医生不加沟通地随意开六味地黄丸和金匮肾气丸等处方；或某些医生只看药名有“肾”字而不假思索地随意应用其中成药[9]。应用中成药必须坚持辨证施治，辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，其贯穿于中医治疗疾病的全过程以及各个方面。合理使用中成药必须体现中医辨证用药的特点[10]。中成药的处方组成相对固定，药物性能、功能主治及适应证等相对明确，中成药注重与现代药理药效研究相结合，在尊崇中药传统病症的基础上开展现代药理、药效及中药注射剂有关现代病症的研究。因此，在临床使用中可对某些症状明确的疾病进行辨病的方法治疗[11]。选择适宜的剂型同样重要，中成药有多种剂型，临床上必须根据病情、病因及个体差异，选适宜的剂型，发挥最佳的治疗效果[12]。随着人们保健意识的增强，长期或大剂量服用中成药。而部分医生错误认为中成药无毒副作用，不存在超剂量问题，可长期服用，常将六味地黄丸、金匮肾气丸等长期服用。然而，服用中成药有其严格剂量和疗程规定，如长期使用苦寒之品可致寒伤脾阳的不良反应[13]；六味地黄丸作为滋补肾阴之剂，倘若痰湿之人服用则会出现腹满、胸痞等不适症状[14]。如何引导医学生合理使用中成药，减少药物不良反应是西医院校中医学教学义不容辞的责任和义务。

2 治疗慢性肾衰竭的中成药分类方法

2.1 慢性肾衰竭证候类型

参照《22个专业99个病种中医诊疗方案》[15]并结合《中药新药临床指导原则》(试行)[16]加入风动证，分为虚证和实证，虚证包括脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚和阴阳两虚；实证包括湿浊证、湿热证、水气证、血瘀证、浊毒证和风动证。

2.2 慢性肾衰竭中成药治疗

根据患者证候辨证论治，可单一也可联合多种成药，随证调方。

(1)单一证候：①脾肾气虚者服用百令胶囊、金水宝胶囊、至灵胶囊和补中益气丸；②脾肾阳虚者服用右归胶囊、附子理中丸；③气阴两虚，肾小球病患者服用肾炎康复片，非肾小球病服用百令胶囊、金水宝胶囊、至灵胶囊＋六味地黄丸；④肝肾阴虚者服用六味地黄丸；⑤阴阳两虚者服用右归胶囊＋六味地黄丸；⑥湿浊证和(或)浊毒证者服用海昆肾喜胶囊；⑦湿热证，肾小球病患者服用黄葵胶囊，非肾小球病者服用康肾颗粒；⑧水气证者服用五苓胶囊；⑨血瘀证者服用复方丹参滴丸、脉血康胶囊；⑩风动证者服用强力定眩片。

(2)复杂证候：①脾肾气虚＋湿浊＋血瘀，以正虚为主者服用肾衰宁胶囊，以邪实为主者服用尿毒清颗粒，脾肾气虚＋湿浊、血瘀、浊毒均可服用上述二药；②其余复杂证候参照单一证候采取合并用药。

3 慢性肾衰竭中医药治疗展望

慢性肾衰竭患者用药具有特殊性，患者平均年龄大且常常合并心血管、脑血管和代谢性疾病，用药种类较多肾功能衰退加重，加之高血压、高血糖等因素影响直至肾脏功能失代偿出现症状时才就诊，此时已是慢性肾脏病后期，用药种类将会大幅增加，在原有药物的基础上再加上各种中成药，药物种类可高达10余种。因中成药数量增多，药物相互作用及重复用药的概率增加，容易导致中成药不合理应用[17]。因此，对于慢性肾衰竭应标本兼治，攻补兼施。起病隐匿，病程缠绵，其基本病机为本虚标实，虚实夹杂。针对虚实夹杂的病机特点，应遵循在辨证论治基础上，以扶正祛邪为法则，既不单用补虚则易助邪之长，闭门留寇，也不滥用祛邪则易伤正气，邪实更重。急则治其标，缓则治其本，补虚的基础上，针对淤血、湿浊和热毒也积极干预，常常收到较好疗效。

慢性肾衰竭属于中医虚劳、关格及腰痛等病的范畴，临床上常常出现神疲乏力、面色无华、怕冷、夜尿多或少尿、纳差甚至恶心呕吐等主要表现。其直接病机主要责之脾肾，脾肾气(阳)虚挟湿、挟瘀是其中医核心病机，涉及五脏六腑。既包括气血阴阳的虚损；又包括湿浊、湿热、浊毒、瘀血和风动等。中医药治疗慢性肾衰竭，尤其是具有健脾益肾、活血化瘀及利湿降浊功能的中成药，如尿毒清颗粒、肾衰宁胶囊等可成为其治疗的基本用药，其他或偏重于温补的中成药金匮肾气丸，或偏重于活血化瘀中成药如桂枝茯苓丸，或偏重于泻下的中成药如麻子仁丸等则可作为疾病某一阶段或某些特定人群的补充用药[18]。中成药虽然是按固定处方制成的药品，但必须辨证论治才能更好的发挥疗效，如果仅按照药品说明书使用中成药，不但达不到治病目的，反而有可能贻误病情。

4 结语

尽管国家对中成药临床应用评估以及上市后安全性再评价的重视程度在不断提高，但仍处于起步阶段，对于如何开展中成药合理应用评价有待达成共识[19-20]。在联合多家医院开展慢性肾衰竭中成药治疗方案的规范化研究前期问卷调查和反馈回顾分析的基础上，同时开展了前瞻性研究，对各个西医综合医院肾科医师对中成药应用情况进行了初步摸底显示，结合现状对各位肾科医师进行规范化培训后，合理应用中成药的比率明显增高，而且疗效也较前明显改善。合理应用中成药的教学研究的开展为相关学科开展合理应用中成药提供了良好的样板，有利于进一步推广应用。

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Teaching of chronic renal failure in a reasonable application of proprietary Chinese medicines/LIU Bao-li, ZHANG Sheng-rong//

China Medical Equipment,2014,11(12):78-80.

Chronic kidney disease has become a global public health problem, and a new pandemic, which seriously endanger people's health and life. With the gradual increase in kidney disease treatment of traditional Chinese medicine, western medicine doctors to rational use of Chinese patent medicine is also worthy of attention and discussion. In this research, we discussed the reliability of traditional Chinese medicine in chronic renal failure with practicability, to the analysis of the current status of Chinese patent medicine in General hospital, and summarizes the effect of traditional Chinese medicine in the treatment of renal diseases and analyzed the disadvantages. Finally, from the clinical research, we concluded that the reasonable application of traditional Chinese medicine in chronic renal failure has a long way to go and we need to make unremitting efforts.

Chronic kidney disease; Rational use of proprietary; Chinese medicines

1672-8270(2014)12-0078-03

R692

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.028

2014-06-25

首都医学科技发展基金资助课题(SF-2009-I-06)“慢性肾衰竭中成药治疗方案的规范化研究”

①首都医科大学附属北京中医医院肾病科 北京 100010

*通讯作者：bjzyzsr@sina.com