医疗保险竞争与行政监督——基于欧洲典型国家的比较分析

傅鸿翔 汤晓莉

（1浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025；2人力资源和社会保障部 北京 100716）

1 社会医疗保险模式

欧洲国家依据各自医疗保障制度的历史沿革，存在贝弗里奇和俾斯麦两大主导体制。贝弗里奇体系以英国国家医疗服务（NHS）为代表，经历了允许参保人选择初级卫生保健信托机构（PCT）、代表参保人购买公立医疗机构服务主体从PCT改由全科医生直接选择等改革，加之商业补充医保持续增长，医保竞争不断增强；在强制性社会保险的俾斯麦体制下，竞争同样是近期医保体系最重要的现象，市场竞争使得监管日显重要，德国、瑞典、荷兰和比利时的模式具有代表性，具体分析如下：

1.1 集中管制型

管制型的社会医保表现为高度的统一性，医保资金筹集、分配和待遇标准由政府部门统一制定，政府还设立医保机构，负责医保基金管理。瑞典是管制型社会医保的典型，2000年英国《经济学人杂志》对部分发达国家和地区的医保绩效评估中，瑞典位列第一，这一类型具有以下特点：

第一，强制性全民医保。瑞典社会医保参保对象为全体公民，16岁以下的未成年人随父母参保。在瑞典工作的外国人和在国外工作不足一年的瑞典人均属保险范围。瑞典同时存在商业保险公司开发的补充医疗保险。

第二，实行社会保险税。瑞典实行社会保险税，个人按工资收入的4.95%缴纳社会保险税，约60%用于医保；用人单位按单位工资的32.82%纳税，近1/3用于医保；自谋职业者按收入的17%-30%纳税。

第三，实施严格管制。在管理机构方面，瑞典由统一的医保机构负责管理，包括病假工资支付；在医疗费用支付方面，实行严格的中央和州二级预算控制，中央政府还对州预算设置封顶；在医疗服务提供方面，公立医疗机构占绝对优势，也是欧洲唯一实行药品由一家国营公司垄断经营的国家，其药品价格低于欧洲其他国家约20%左右。

不过，瑞典这种高度集中并且严格管制的体系，也造就了政府的资金压力，2010年其卫生支出占GDP的9.6%，占财政支出的14.8%。由于体系缺乏竞争，就医、手术排队现象相对突出。因此，政府在控制医疗费用增长、加大监督力度、提高服务效率等方面采取了一系列措施。瑞典的医疗服务也开始引入竞争机制。

1.2 自治竞争型

自治竞争型社会医保突出表现为医保机构实行分散、自律的管理，政府不能干预医保机构具体业务，只起协调、监督作用。德国是俾斯麦模式的发源地，较为典型地体现了社会医保的自治和医保机构间的竞争性，可归纳为以下特征：

江西六国拥有“施大壮”“贵化”“群星”“田园丰”等四大品牌近80种规格的产品，产能达到80余万吨，2012年以来，先后兴建了年产10万吨工业级磷酸一铵和年产4万吨硫酸钾复合肥装置，是业内规格品种最齐全的复合肥生产企业。

第一，替代型的社会与商业医保体系结构。德国将年收入为4.8万欧元以下的人群纳入社会医保，而高收入者及公务员则参加商业保险。2003年，德国社会医保覆盖了近88%的公民；商业保险覆盖10%；其他特定领域的政府项目，如军人，警察等覆盖近2%的人口；0.2%的德国公民没有医疗保险覆盖。

第二，从分散走向集中的筹资机制。德国《社会法典》明确社会医保的自治管理原则，传统上疾病基金独立向雇主和被保险人筹资。2009年国家健康基金建立, 区域性保费收缴点代替疾病基金，承担各险种筹资职能，再按比例划分到各基金，筹资职能被集中起来。

第三，竞争性医保机构。德国医保管理由疾病基金会承担，属于“受国家法律制约的私人公司”，为非营利性机构, 其所需经费从基金中提取。1997年开始, 德国开始允许投保人自由选择医保机构，通过竞争提高医保机构的经营效率，因此，医保机构经历了整合过程，数量大幅下降，截至2009年底共有各类疾病基金202家。

德国社会医保的竞争性主要表现在社会保险与商业保险以及社会保险疾病基金会之间的竞争，自治性主要表现为疾病基金会的治理结构和工作独立性。这种模式也带来了高昂的管理成本、投保人“逆向选择”风险和筹资公平性等突出问题。

1.3 管制竞争型

管制竞争型的社会医保表现为强制性参保、统一的医保筹集标准和标准化的社会医保福利包，医保机构为私营保险公司，但受政府管制，参保者自由选择保险公司，体现竞争性。比利时、荷兰属这种模式，其差异是后者于2006年起由德国模式整合改革而成。这个类型有以下特点：

第一，强制的全民医保。荷兰医疗保险法案规定所有荷兰公民都必须参加社会医保，18岁以上的单位就业人员由雇主和个人共同缴纳，灵活就业人员由个人缴纳；18岁以下公民由政府缴纳。比利时社会医保覆盖所有公民，参保率约95%，被赡养人随缴费人参保。两国同时建立了商业补充保险制度。

第二，统一标准以集中为主的筹资。荷兰医保费包括基础保费和附加保费两部分。基础保费标准由政府决定、医保机构在标准基础上稍加调整收取。附加保费由政府医疗保险局按收入的6.2%筹集，用于建立风险平衡基金，调剂各医保机构的财务风险。比利时则与其他险种社保费一起缴给政府社保机构，进行再分配。

第三，有管理的竞争性医保机构。荷兰法律规定社会医保由私营非营利性保险机构负责，并按参保人数提取管理费，参保人自主选择医保机构以促进竞争；实施有管理的竞争，政府实行医保机构和医疗服务机构准入、退出机制，对医保机构进行支出预算控制与付费方式管理等。比利时也规定承办社会医保的医疗机构须属于5个医疗互助基金联盟之一，参保人可以自由选择医保机构。

这种行政管制和市场竞争结合的模式，旨在抵冲两者弱点，平衡公平与效率，荷兰从自治竞争转而采取有管理的竞争，正是医保领域有限民营化的成功例子。

2 社会医保的行政监督

社保基金的管理体制具有很深的历史继承性，其改革也总是小心翼翼，而构建于基金管理之上的行政监督，与管理体制改革如影随形，还呈现明显的险种特点。

2.1 与传统社保行政监督的比较

传统社保行政监督以养老保险为背景展开，依据社保基金管理模式及其市场经济发展背景，养老保险行政监督大体可以分为积极型（Proactive）和反应型（Reactive）两类。

积极型监督旨在防范可能出现的基金管理错误，监督涵盖对基金管理机构各类管理活动，具有详尽的制度规制，监督或审计事项非常明确，具有前瞻性特点。反应型监督基于基金管理者受到管理机制恰当的激励，具有自我规制动力，监督仅在激励机制失效时给予干预，而这种监督方式下，对基金管理人违反系统规则行为的惩处非常严厉，监督以回顾性为核心。

从养老和医疗保险比较看，国外养老保险行政监督研究显示，管制体系倾向于积极监督，包括事前审查、系统性监督、指令性整改和纠正错误等；而自治体系则倾向于反应型监督，包括事后监管、基于异议的查处、协商沟通和以威慑为主的惩处等。在医保监督方面，欧洲典型国家也存在医保行政监督与管理模式的关联性，但有各类监督手段综合运用的趋势，无论管制型还是自治型体系，采用的行政监督手段呈现兼收并蓄的险种特点，只是侧重点有差异。

2.2 竞争与医保行政监督

发达国家的社会医保总体表现为分散的管理体系逐步整合以降低管理成本，较为集中的体系趋于分散以提高效率。而引入适度竞争以提高参保人福利贯穿于这个过程，在增加医保筹资受到政治、经济和社会环境严格制约情况下，引入竞争成为改革措施的最佳选择。1990年代后，德国、荷兰的社会医保引入了医保机构之间的竞争机制。尽管瑞典颁布了禁止风险选择的法律规定，比利时则竭力避免社会医保市场竞争。然而，商业补充医保竞争的加剧，间接影响了社会医保，竞争成为了医保行政监督绕不过去的现实。

综合上述国家实践，竞争带来医保行政监督挑战主要有以下几个方面：一是医保机构为了扩张其市场份额，采取变相降低保费的手段，如引入官方与非官方保费概念，以降低缴费吸引参保；同时，扩大支付范围，过度扩展政策解释，如将非支付项目或政策规定已停止支付项目继续给予支付，以较好的待遇提高竞争力。二是尽可能降低医保机构的管理成本，如通过降低组织管理成本或顾客服务质量等，竞争还促进了医保机构之间的整合，如德国的医保机构数量出现了较大幅度的下降。三是在风险选择上，由于法律禁止医保机构选择参保人，因此，他们采取市场选择和设立管理性壁垒等方法降低风险，并通过向保单风险小的中介机构提供奖励等手段以规避风险。四是医保机构通过社会医保与补充医保支付边界的模糊地带寻求利益，建立复杂的内部财务和组织安排，造成管理缺乏透明度。

竞争大大改变了医保运行环境，即便像瑞典这样集中管制的医保体系，行政监督作用也日益强化。医保行政监督必须直面市场竞争环境可能驱使管理目标偏离制度目标的现实，医保机构自身目标与社会医保公共目标间差异的张力不断增强，迫切需要提升监督能力、提高监督效率、综合运用各种可供使用的监督手段。

2.3 社会医保模式与行政监督

由于在医保领域引入竞争是欧洲典型国家的共同发展方向，对医保机构实施管理绩效评估便成为各国共同选择；同时采用风险调剂基金平衡不同医保机构由于参保人员疾病风险差异导致的基金风险。与医保行政监督具体策略选择直接相关的，主要表现为管制与自治两个方面。

管制型医保模式采用相对较多预防性监督手段，具有较为广泛的行政监督范围。以合法性监督为例，合法性监督目的在于确保基金可承受、保障范围内的医疗服务可及，保证医保质量和效率、基金管理行为与法律一致以及法律得到正确实施等。医保机构的业务计划则往往须经监督机构批准后实施，如比利时实行医保机构准入许可和业务合同许可；荷兰对医保机构向服务提供者支付未经正确登记或法律许可的费用，将被强制纠正；瑞典对医保支付范围实施严格监督，还发展了系统性基金管理审计。

自治型医保模式往往更多关注宏观监管导向下的医保机构、服务机构行业自律。例如，德国医保机构和医生或医院所签订的合同是否违背社会公德或一般法律准则属于行政监督范围。在国家实施总额预算控制和采用DRGs对医保机构进行成本核算基础上，医疗服务合理性监管则交由医保机构和医疗服务提供者共同组成的委员会审核，委员会采用系统性“超常检查”与定期“抽样检查”的方法自主管理，但其他国家则采取法律手段进行约束，纳入行政监督范畴。

3 结语

我国现行的基本医保基金行政监督，主要按集中管制型的基金管理体系设计，医保机构由政府直接设立。同时，多层次医保体系，尤其是商业补充医保处于建立初期，医保竞争环境尚未形成，基本医保基金行政监督以专项检查以及举报查处、基金要情分析及非现场监督等为主要手段。

但这种情况正面临变化，十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出市场将在资源配置中起决定性作用，政府购买服务将推广，且凡事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，政府职责将转向以市场监管为主。因此，无论是发展商业补充医保，还是由非营利性社会组织或委托商业保险公司经办基本医保服务，抑或对现有社保经办机构开展引入竞争机制的改造，医保的竞争格局终将是一种趋势，医保领域的行政监管压力将逐步显现。

欧洲国家中，社会医保管理具有不同的形态，多数国家承办社会保险的医保机构间存在竞争，即使像瑞典这样由国家统一管理社会保险的国家，由于商业补充医保的发展，医保领域的竞争同样存在，这些国家在市场竞争环境下加强医保行政监督的经验值得重视，其提高监督效果和效率的思路和措施值得借鉴。

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