痔病吻合器痔上黏膜环切术后出血的原因及防治措施

梁新生 王 枚

痔病吻合器痔上黏膜环切术后出血的原因及防治措施

梁新生 王 枚

吻合器痔上黏膜环切术自开展使用以来，治疗痔病具有明显效果及优势，已被国内肛肠科医生及患者广泛接受。随着其在临床广泛的推广使用，由于操作医师的技术差异不齐及病例的增多，各种术后并发症也不断增加。如何有效预防术后并发症的发生，最大限度地减轻患者痛苦，规避医疗风险，笔者结合自身临床实践及经验，就吻合器痔上黏膜环切术（PPH）术后出血进行总结、探讨，目的在于引起广大肛肠科医生的重视，使PPH术能在我国规范健康发展，造福广大痔病患者。【关键词】PPH术；出血原因；防治措施

吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是根据理论设计内痔的肛垫下移，运用吻合器环形切除直肠下端黏膜和黏膜下层的手术方法来治疗严重脱垂的痔疮疾病。自2008年开展以来，以其有效、微创、无痛的特点得到了广泛推广[1]。常见的并发症是PPH术后出血，早期施行PPH术后出血病例较多。所以早发现，早分析痔疮PPH手术出血的原因，应用适当的措施来预防和控制非常重要。

1 手术后出血原因分析

根据临床经验，继发性出血和原发性出血是PPH术后出血的主要类型。

1.1 原发性出血 是指在手术后24h以内的出血，PPH术后出血距离首次手术时间越短，出血量越大，提示病情越凶险。重要因素有：①操作技术因素：术后出血不彻底止血，术后吻合口易渗血。吻合完成后动脉被压闭不缝扎或压迫没有出血而未进行缝扎止血等。在手术过程中荷包缝合时只在黏膜下，位置比较浅，牵拉进来的组织少，甚至划破黏膜，吻合组织较薄或漏吻；缝合过深或反复进针，导致局部血肿。手术者操作粗暴，损伤局部黏膜而导致出血。②器械因素：如吻合钉或切割器质量太差等。

1.2 继发性出血 是指术后超过24h的出血。大多发生在术后3～7d，吻合部分有裂口，大多高度溃疡、血肿、水肿形成，在此种状况下，吻合口的组织变得脆弱，易在大便时发生损伤。继发性出血的重要因素有：①患者术后过早进食，在伤口未愈合前大便干结引发机械损伤。②有胃肠道疾病的患者，术后早期排便次数太多会导致伤口出血。③吻合口感染。④吻合口肉芽肿形成可能与术前肠道清洁不理想、线结炎性反应、吻合组织对合不均、钛钉脱落不全有关。⑤肛肠病术后并发上消化道应激性溃疡者虽然较为少见，但此类出血量大且来势凶猛，应当引起足够的重视。⑥已患基础疾病如血液系统疾病、高血压、肝硬化、细菌性痢疾等未妥善处理；未停用影响术后恢复的药物，如阿司匹林肠溶片、吲哚美辛等。⑦其他：贫血、低蛋白血症、营养不良、有出血倾向（血小板减少）、凝血功能障碍、直肠炎等。

2 防治措施

2.1 预防措施 患者入院后应询问详细的病史，各项检查要在术前完成，严格掌握手术适应证，处理以下患者停止手术操作或进行手术前对原发性疾病治疗后再酌情手术，有出血性疾病、肝功能异常、血小板减少或有出血倾向者。高血压患者血压控制在适当的范围内。多食水果、蔬菜和富含膳食纤维的食物，避免大便干结。术中遵循操作的原则，切忌粗暴，对痔疮出血止血要完善，对于内痔痔核较为严重者给予基底动脉结扎手术。术后应卧床休息24h，加强护理，严密仔细观察病情，注意应用抗生素预防感染。2周内避免剧烈运动及重体力劳动。术后24h内避免排大便。有便秘史的患者，术后次日应服用润肠通便药物，防止便秘的发生。

2.2 止血措施 针对PPH术后吻合口出血的机制特点，临床止血应遵循以确切、快速止血为目的原则，使用多种止血方法[2]。常用止血法有手术止血法、药物止血法和灌肠止血法3种。

2.2.1 灌肠止血 用温水将明矾溶化在容器内，使明矾溶液浓度为6%～7%，以灌肠器缓慢注入直肠内。明矾性寒，味酸涩，外用具有较强的止血功能，每次根据出血量的大小，用量为100～500m l，每天1次，对于大量出血者连续灌肠2～3次，可以连续灌肠2d。每次灌入药物结束后叮嘱患者静卧休息，如果无便意的患者，不需要主动排便。应尽量延长药液在体内的保留时间，直到有便意。若灌药大便后超过5～8h后未再排便，则表明出血可能已被阻止。

2.2.2 手术者应具有熟练的技术水平 ①在手术过程中做到荷包缝合高度适宜，一般在齿状线上处。过低易导致血管破裂出血或血管吻合钉脱落出血，过高则痔核收缩情况有限，缝合深度应在黏膜下层，注意不要太浅或太深，以防止复发或损坏器宫。合器前将吻合器用力旋转到尽头较之在绿色区域处击发，吻合后吻合口渗血的发生率有明显下降。另外患者取出吻合器时应注意动作要轻柔，操作过大会导致吻合口黏膜撕裂，引起出血。②吻合完毕后发现出血点必须严格止血，结扎必须牢固，尽量用可吸收线缝扎止血，避免吻合口肉芽肿的形成。一些患者二次手术未见搏动性的出血，但笔者认为术中未能缝扎的血管还会出血。机制可能是由于影响术中PPH专用的压迫肛门镜，当局部血管内压力过低时可能不会发现出血[3]。术后组织水肿，局部张力增加，引发对血管的压迫，术后第3天组织水肿和压迫消除，加之强行大便出血。第二次手术后未见明显的搏动性出血，肛门镜相对笨重易压迫肛门的扩张[4]。因此，手术中吻合后将肛门镜稍加放松，同时告知患者屏气，并且及时观察出血，缝扎止血。③术毕常规予以吸收性明胶海绵、凡士林纱条填塞直肠压迫止血。

3 小结

PPH术后出血原因的多样性[5]，为了减少术后出血的并发症，必须首先理解出血的原因，应熟悉PPH手术操作全部过程和要点，正确规范的术中操作，术后对患者进行健康指导，及时发现并治疗术后不适，可有效减少PPH术后出血的并发症，避免大出血的发生。

[1] 刘贺.PPH联合外痔切除术治疗环状混合痔并发症的防治[J].结直肠肛门外科,2013,19(1):22-22.

[2] 吴云华,钱群,郑科焱,等.PPH术后再手术的原因探讨[J].临床外科杂志,2011,15(10):704-705.

[3] 李开军,阿尔成,张新.急诊外剥内扎术治疗急性嵌顿混合痔102例体会[J].临床外科杂志,2009,17(2):108-109.

[4] 许武芳,郑伟琴.四点牵引PPH术加外痔切除治疗重度混合痔的临床观察(附88例报告)[J].结直肠肛门外科,2011,23(4):112-114.

[5] 姜华,汤献忠,肖振球.吻合器痔上黏膜环切术(PPH)国内应用现状[J].广西中医学院学报,2006,27(3):257-258.

R657.1＋8

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1673-5846(2014)06-0120-02

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