机械通气对中心静脉压影响的动态观察与分析

李朝晖

机械通气对中心静脉压影响的动态观察与分析

李朝晖

目的探讨机械通气对监测中心静脉压（CVP）的动态影响。方法在25例机械通气患者中，测定在使用机械通气和不使用机械通气时的 CVP值，并进行相关性分析。结果在使用机械通气时 CVP值比在不使用机械通气时CVP高，高出值为1.0～6.3cmH2O，平均为（3.7±1.4）cmH2O。结论由于CVP在机械通气时波动，故动态监测机械通气与CVP的动态变化有十分重要的临床价值，尤其在血容量估计和液体治疗方面作用明显。

中心静脉压；动态监测；机械通气；评估

中心静脉压（Central venous pressure,CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，常常用于评估血容量、心前负荷及右心功能等，近年来，通过测量CVP对评价血流动力学对右心室负荷判断方面有重要作用，临床上常常采用CVP监测指导液体治疗[1]。CVP受胸内压力的影响较大。为了观察机械通气时胸内压力的变化对CVP的影响程度，我们对拟对ICU的25例机械通气患者时的CVP变化的进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例为2011年3月～2013年6月入住我院患者，男15例，女10例，年龄16～75岁，平均43.5岁。25例患者的原发病包括慢性阻塞性肺病6例，严重创伤3例，中风昏迷3例，糖尿病酮症酸中毒3例，急性胰腺炎3例，肠瘘3例，复合外伤4例。鉴于更加准确地评估观察结果，以上病例在研究前均排除明显影响中心静脉压测定的可能因素，主要考虑排除因素有左、右心功能不全、低血容量、高血容量、气胸及心包疾病，测量时尽量人机对抗状态。

1.2 机械通气方法 首先常规鼻导管或面罩给氧（O2＞0.5%）浓度，观察后明确机械通气指征后，本组患者有12例选择经口气管插管，8例为气管切开，5例经鼻气管插管，均连接呼吸机进行正压机械通气，PURITAN-BENNETT760呼吸机25例。通气模式：控制性通气（cmv）或同步间歇指令通气（simv）＋peep，通气参数：呼吸频率（Rf）控制在 9～16次/min，潮气量（vt）5～8ml/kg，吸:呼比（i:e）控制在1:1.5～2.0，氧流量控制在5～8L/min，peep为2～5cmH2O。所有患者通气后监测血气分析，并常规给予抗感染、吸痰、雾化、人工气道湿化以清除气道分泌物，保持气道畅通，降低气道压力。

1.3 中心静脉压测量方法 本组20例采用经右锁骨下置中心静脉导管，5例经右颈内静脉，插至上腔静脉。本组未见局部静脉阻塞、腔静脉综合征等明显静脉疾患，通过对比与外周动脉血血气分析[2]确认中心静脉导管位于上腔静脉内。中心静脉搏压测定装置为中心静脉主管外接上三通，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管，测量取平卧位，以腋中线与第4肋间交点为零点。插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充液，使液面高与预计的静脉压上，液柱呈上下波动，通过换能器，放大器和显示仪，显示压力波形与记录数据，取其平均数值即为CVP值。

1.4 观察指标 在机械通气各指标均不变情况下，同一患者测量有机械通气支持时的CVP后，短暂脱机后再测定CVP值，脱机时间为1～16min，并将前后值进行分析。

2 结果

通气过程中fio2、vt、i:e、peep等参数保持不变情况下，机械通气与短暂脱机时测定的CVP，同1例患者在不脱机时CVP值高于脱机时的CVP值，高出值为1.0～6.3cmH2O，平均为（3.7±1.4）cmH2O。

3 讨论

血流动力学监测在抢救危重患者中发挥作用越来越受临床医护人员的关注。其中，CVP的动态监测成为研究观察的热点，这是因为CVP其大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的关系[2]，还受胸腔内压力、改变体位、呼吸运动等多种因素的影响。美国疾病控制中心[3]建议预防医院获得性肺炎机械通气时，将床头抬高 30～40°作为临床机械通气患者的常规体位，目的是减少回心血量、减轻肺淤血，膈肌下降使得胸腔容积相对增大，从而减轻心肺负担。因此，频繁的改变体位将可能导致留置中心静脉导管长度的变化从而影响CVP测量数值。另一方面，机械通气还受胸内压升高的影响，CVP将随着胸内压变化而变化，故CVP不能真实地反映血容量。有数据证实，而机械通气时，呼吸机产生正压，吸气过程中胸内压从-0.49kPa增至+0.294kPa。此外，CVP还受右心功能状态、大血管张力、胸腹腔内压力、左心充盈压、体循环动脉压、肺血管压力等诸多因素的影响。

为了实现CVP值准确反映机械通气患者的病情，我院认为CVP监测方法必须要正确、规范。上述数据表明：动态监测机械通气准确地了解CVP的动态变化，尤其在血容量估计和液体治疗方面作用明显。故临床工作中CVP应该重视以下几个点：①正确选取中心静脉导管置入部位，确保中心静脉导管位置正确，如果从回血压力、回血颜色难以判断，推荐通过对比与外周动脉血血气分析进行确定[4]。② 校准零点标记，减少人为误差。③根据病情，尽量采取床头抬高平卧位。④尽量排除呼吸运动的影响，应在呼气末测量。本资料25例患者由于已将低血容量、高血容量，左、右心功能不全，气胸、心包疾病等排除在本研究之外，同时避开了人机对抗时测量。因此，本资料所测定的CVP值可以认为就是机械通气所产生的。

综上所述，机械通气对患者的CVP有影响，并使CVP值升高。鉴于本资料研究样本少，升高的数值变化为多大还有待于研究。

[1] 刘亢丁,苏志强,饶明俐.实验性局灶性脑缺血再灌注动物模型改进及评价[J].中风与神经疾病杂志,1997,14(2):87-88.

[2] 孔继红.中心静脉穿刺置管时判断是否刺入静脉内的方法研究[J].实用护理杂志,2002,18(1):46.

[3] 高敏,李晓芳,程青虹.不同体位对机械通气患者中心静脉压测量的影响[J].中华护理杂志,2010,5(7):622-623.

[4] 王保国.实用呼吸机治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1998: 113-115.

R459.7

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1673-5846(2014)02-0271-02

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