急性胸痛的急诊思维

寇妍光

急性胸痛的急诊思维

寇妍光

目的对急性胸痛患者紧急救治的急诊思维进行分析。方法依据患者的临床典型特点，进行初步的危险程度及病情评估，然后依据专业医师多年的临床实践进行经验型的紧急处理，待患者病情基本稳定后，进行急性胸痛病因的准确诊断。结果能够快速且及时的缓解急性胸痛患者的病情，为其临床治疗争取宝贵的时间。结论采用科学合理的急诊思维，进行急性胸痛患者的正确急救处理，对于其病情的缓解、临床治疗时间的争取以及治疗效果具有重要价值。

急性胸痛；急诊；思维

急性胸痛指突发性的胸痛，严重突发性的疾病甚至会造成死亡。造成急性胸痛的病因有很多，其中脑栓塞和主动脉夹层属于急诊中最需要重视及鉴别诊断的病因。因造成急性胸痛病因较多，部分属于致死性病因，部分属于功能性的病因。所以早期诊断和处理对于急性胸痛患者的治疗具有重要价值。近年来，尽管急性胸痛的诊断和治疗已有很大的进展，但是对于急性胸痛的评估，仍然属于急诊医生的重大挑战。

1 临床特点及初步危险和病情评估

1.1 临床特点 由于急性胸痛的疼痛部位分布、疼痛特点和诱发因素差异较大，使诊断难度增加。一般由心绞痛所引起的疼痛多发于心前区或胸骨后，同时向左臂内侧和左肩放射；肋间神经的疼痛均沿肋间分布；胸壁病的疼痛部位多在其病变部位[1]。疼痛的部位不同，其性质也不相同，一般心绞痛为压榨性疼痛，肋间神经痛属于烧灼痛。所以医生在诊治时应结合患者的疼痛部位和可能诱发的原因进行分析。此外还应注意患者的性别、年龄，有无冠心病、高血压、肺结核等疾病，以及是否存在家族心脏病史等。

1.2 初步危险和病情评估 由于急性胸痛给患者带来的疼痛强度极大，且临床特点比较复杂。有学者对其进行相关研究，提出降阶梯思维的临床急诊思维方式。要求相关的急诊医生进行疼痛病源判断，快速决策相应的治疗方案，其判断仅在对患者的生命体征和一般情况了解后，结合胸片、心电图和病床旁的检测项目便于做出初步判断。根据急性胸痛的急症病情分类，可将其分为危重性、非紧急性和紧急性。导致紧急性胸痛的可能原因包括心包炎、气胸、心肌炎和纵隔炎、严重胆囊炎等[2]。非紧急性胸痛的病因包括肿瘤、非特异性胸壁痛胸廓出口综合征等。所以医生在进行病情评估时，应反复评估，争取在最短的时间内对患者做出正确的判断。

2 临床经验性的紧急处理

急性胸痛患者进行初步的病情诊断和评估后，急诊医生应依据初步检查的结果，进行临床经验性的处理和治疗。例如，对于胸痛并伴呼吸窘迫、单侧的呼吸消失、休克的患者，需对患者使用胸管或针头进行紧急的引流张力性的气胸，并同时进行经验性的处理时，结合实际进行综合性的考虑进行必要的支持治疗，但不能影响和耽误患者后续病情的治疗。例如，由于出现主动脉的夹层病变时，会对主动脉的根部产生影响，不仅患者会出现胸痛，而且会造成心电图 ST段的变化，甚至会导致心肌酶相关标志物的上升[3]。针对此类患者若过早进行充分的抗血小板和抗凝治疗，会对患者的后期诊断治疗产生影响，甚至造成病情加重。在进行急性胸痛患者的临床经验型的诊断时，需要进行全面的综合考虑分析，坚持采用保守治疗的方法，属于急性胸痛患者诊断的必备素质。

3 病因及病因诊断

3.1 急性胸痛的病因 急性胸痛中胸壁疾病的病因主要有脑栓塞、主动脉夹层、急性皮炎、肌炎、肋间神经炎、急性白血病以及流行性胸痛等，其中脑栓塞和主动脉夹层属于急诊中最需要重视及鉴别诊断的病因。心血管疾病的病因主要包括心绞痛、心肌炎、急性心肌梗死与心包炎、主动脉瘤与主动脉窦瘤的破裂、肺梗死、夹层动脉瘤以及心脏神经功能症等。呼吸系统疾病主要包括自发性气胸、肺炎、胸膜炎以及肺癌等；纵膈疾病中主要有反流性食管炎、纵隔脓肿与肿瘤以及食管癌等[4]。其它疾病主要包括胆囊炎、颈椎病、脾梗死以及肝、隔下脓肿等。

3.2 急性胸痛病因的诊断 初步稳定急性胸痛的病情后，应对其进行病因的检查，而在检查过程中，急性胸痛的病史以及查体是诊断与鉴别诊断最为关键的环节之一。全方位的询问病史、检查体格能够完成80%～90%的疾病诊断。急诊胸痛主要采取心电图以及X线胸片进行检查，心电图主要是用来检查心肌缺血患者，它为心肌梗死的诊断提供了便利，能够满足“door to drug”＜30min的要求。通过结合快速胸片的诊断能够为除外主动脉夹层以及泵衰竭的诊断带来便利。

随着床旁检测技术的不断发展和完善，给急诊胸痛提供了一个较为安全且快速的诊断手段，采用该手段检测出急性心肌梗死患者肌钙蛋白I（TnI）以及肌钙蛋白T（TnT）4h内的敏感度为60%左右，通常升高是在3h以后，且5～7d均持续出现。虽然此方法检测出来的数据不作急性胸痛患者常规检查中的血气分析，但在对与肺动脉栓塞低氧血症的诊断具有重要意义。

一般情况下，正常的心电图以及血气不能将肺动脉栓塞完全排除在外，这是由于肺动脉栓塞诊断不能只依赖于D-二聚体升高与否，但需注意的是，D-二聚体的正常用于排除肺动脉栓塞更有价值。而采用核磁共振（MRI）、CT血管造影（CTA）以及动脉造影均对主动脉夹层的诊断具有重要意义。

综上所述，急性胸痛属于临床常见疾病症状，导致的病因非常多且复杂，并且患者的胸痛部位及严重程度差异加大，与其病变部位和病情的严重程度不一定相符。在进行急性胸痛患者的诊断和治疗时，首先应依据患者的临床典型特点，进行初步的危险程度及病情评估，然后依据专业医师多年的临床实践进行经验型的紧急处理，病情基本稳定后，进行急性胸痛病因的准确诊断。采用科学合理的急诊思维，进行急性胸痛患者的正确急救处理，对于患者病情的缓解及治疗效果具有重要价值。

[1] 周凤鸣.浅谈急性胸痛的急诊处理要点[J].健康必读(中旬刊), 2012,24(8):264.

[2] 张沛森.急性胸痛89例临床分析[J].中国实用医药,2013,19(6): 346-347.

[3] 阳文彬,邓丽娟.急性高危胸痛患者的分诊与急救策略[J].医学理论与实践,2012,31(12):189-190.

[4] 谢健,文丽娜.急性高危胸痛的急诊处理探讨[J].中外医疗, 2013,26(1):456-457.

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1673-5846(2014)02-0108-02

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