斑虻叮咬阴茎感染罗阿丝虫病与不育症因果关系分析1例

于 洋，赵丽萍，李俊业，高 鹏，洪仕君

（昆明医科大学 法医学院，云南 昆明 650500）

1 案例

1.1 简要案情

某男，29岁，系中国派遣至非洲加蓬共和国从事铁路建设的工作人员。2012年3月14日下午14时许，在项目部施工时在野外上厕所（小便）过程中阴茎被斑虻叮咬。随后出现阴茎包皮水肿、瘙痒等症状，第2天腹股沟区出现红色丘疹，随后至项目部医务室进行诊治，初步诊断为阴茎肿大待查。到2012年5月，病情进一步加重且在项目部医务室治疗半个月后仍不见好转，遂转院到加蓬共和国当地医院进一步治疗，通过实验室检查诊断为感染“罗阿丝虫病”。在治疗期间患者服用了伊维菌素（ivermectine）等药物治疗，后医生建议其回国进一步治疗。被鉴定人回国后分别于2012年6月4日、8月2～9日到国内4家医院就诊。诊断为：（1）前列腺炎；（2）左侧精索静脉曲张（varicocele，VC），弱精子症；（3）泌尿道感染，慢性前列腺炎，精液不液化；（4）精液异常，不育症。

2012年8月2日到某市人民医院就诊，门诊病历记载：患者因“阴囊肿胀不适”于本院行彩超及精液检查，诊断为“左侧精索静脉曲张，弱精子症。”彩超检查报告记载：前列腺大小3.8 cm×2.7 cm×2.0 cm，实质回声均匀，未见占位；卧位对右侧精索静脉内径约1.2cm，左侧约2.5 cm；站立位时右侧精索静脉内径约1.7 cm，左侧约2.6 cm。提示：左侧精索静脉增粗。2012年8月8日精液常规检验报告单记载：精液量1.0 mL，畸形精子 50%，精子活动度 36%，精子数量 17.0×109/L。2012年9月7日精液常规检验报告单记载：精液量1.5 mL，精子活动度55%，精子密度5.00×109/L。

1.2 法医临床学检查

2013年3月13日，对被鉴定人进行法医临床学检查。被鉴定人自行步入诊室，一般可，神清，语利，对答切题，查体合作。头面部、颈部、胸部、腹部、四肢未见异常。阴茎外形稍大、阴囊象皮肿，局部隆起、边界不清，压痛明显，无波动感，其余（-）。自诉：下腹部、会阴部两侧不适，阴茎、阴囊较前肿胀、不适，伴疼痛。

2 讨论

罗阿线虫又称罗阿丝虫，可引起罗阿丝虫病，也称游走性肿块或卡拉巴丝虫性肿块。本病流行地域主要为西非、中非多雨森林及其边缘地带，北纬10°至南纬5°之间的区域。重度感染地区为喀麦隆、尼日利亚、刚果（金）、安哥拉等国，人群普遍易感，成人感染较儿童多见，男性感染高于女性。斑虻是罗阿丝虫的中间宿主，我国从非洲回国的援外人员中屡见有罗阿丝虫感染情况[1]。罗阿丝虫的形态分为成虫、微丝蚴、感染期幼虫三种。斑虻叮咬人体吸血时，微丝蚴可被吸入，约经7d在斑虻体内发育为感染期幼虫，当斑虻d侵入人体，在人体内约经1年发育成熟。成虫移行于皮下结缔组织而发病。斑虻雄虫长30～34 mm，宽0.35～0.43 mm，表皮有细小圆凸，雌虫长 50～70 mm，宽0.5 mm，成虫寿命一般可达15年以上。成虫常寄生于人体背、胸、腋、腹股沟、阴茎、头皮及眼等处的皮下组织，可在皮下及深部结缔组织内自由移动，常周期性地在眼结膜下爬动，成虫通过眼球前部或鼻梁时，可引起急性结膜炎；侵入男性泌尿生殖系统，可引起乳糜尿、阴囊象皮肿等表现。其中，70%病例出现阴囊内病变，表现为附睾头及输精管附近的多发性硬结，继发性鞘膜积液，精索静脉栓塞、曲张，以及附睾炎、睾丸炎等。巨大的阴囊象皮肿可使患者的性功能完全丧失，而精索、附睾、睾丸的病变又会严重影响睾丸的生精功能[2]。因此，罗阿丝虫病患者常患有男性不育症，应在发病早期予以积极治疗。M.BOUSSINESQ[3]曾报道罗阿丝虫病致男性不育症、女性不孕症。其在文章中将正常男性生育组（Fertile group）和感染罗阿丝虫病引起不育症组（Infertile group）的精液进行了精液常规检验比较，结果发现正常生育组精子活动度为87.1±10.1（%），罗阿丝虫病引起的不育症组精子活动度为43.3±27.2（%）。本例的检验结果也与上述研究结果相符，进一步证实罗阿丝虫病可引起男性不育症。黄宇烽[4]详细阐述了精索静脉曲张是导致男性不育的最常见原因之一，其导致不育的病理机制主要包括生精细胞异常凋亡和氧化应激。临床资料也证实，有微丝蚴血症的男性患者，亦可出现性腺机能减退，血清睾丸酮水平异常下降或促性腺激素上升等表现[5]。在女性患者中，也有从子宫颈阴道分泌物中发现罗阿丝虫微丝蚴的报道[6]。许翔等[7]2008年曾报道一例输入型病例，系到加蓬参加农业援外项目的男性患者，其临床表现与本例有相似之处。在疾病诊断方面，实验室检查在外周血中查找到微丝蚴、从眼结膜表浅病损区检出成虫、手术方法从游走性皮下肿块取得成虫都是确诊本病的依据。

迄今为止，乙胺嗪仍为治疗罗阿丝虫病的首选药物，对成虫、微丝蚴和感染性幼虫皆有作用。其他治疗药物还有海群生和呋喃嘧酮，伊维菌素和甲苯咪唑均可清除血中的微丝蚴。罗阿丝虫病的预防措施包括：流行区消灭斑虻孳生地；赴非洲疫区工作或旅游的回国人群，日间在野外停留时可用昆虫驱避剂（如酞酸二甲酯）涂擦于暴露的皮肤上，防止斑虻叮咬；若在流行区长时期停留或工作时，可预防口服乙胺嗪（成人200m/d，每月连服 3 d）等。

就法医临床学司法鉴定而言，根据本例被鉴定人的病史（流行区生活史、斑虻叮咬史）、临床表现、实验室检查结果、法医临床体格检查所见，可确诊为“罗阿丝虫病”以及“精液异常、不育症”。在判断“罗阿丝虫病”与“不育症”之间的因果关系方面，我们尝试采用排除法。本例被鉴定人为青年男性，平素体健，根据病史资料可排除自身原有的男性生殖系统疾病。被鉴定人在疫区工作，被斑虻叮咬后出现罗阿丝虫感染的临床表现，经过当地医院实验室检查诊断为感染罗阿丝虫。在随后的诊疗过程中，确诊被鉴定人为“不育症”。其“不育症”的发生、发展过程与斑虻叮咬后感染罗阿丝虫存在逻辑上的因果关系。同时，从查阅的文献中描述的罗阿丝虫感染致男性不育症的病理生理机制来分析，本例被鉴定人的典型临床表现以及客观检查结果（精索病变、精液改变等）也符合该疾病的发生、发展以及发病机制。综上分析认为，在排除自身原有疾病导致不育症的情况下，被鉴定人“罗阿丝虫病”的诊断明确，目前的“精液异常、不育症”与感染罗阿丝虫病有因果关系。

[1] 甘绍伯.罗阿丝虫病（Loiasis）[J].中国热带医学，2009，9（10）：1961-1962.

[2]殷国荣.医学寄生虫学[M].北京：科学出版社，2004：35-37.

[3]M.Boussinesq.Loiasis[J].Annals of Tropical Medicine&Parasitology， 2006，100（8）： 715-731.

[4]黄宇烽.精索静脉曲张与男性不育[J].中华男科学杂志，2010，16（3）：195-200.

[5]潘士贤，谢祖英，吕先纲，等.基本消灭丝虫病后残存微丝蜘血症者传播作用的研究[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志，1990，8（3）： 55-57.

[6]吴观陵.人体寄生虫学[M].北京：人民卫生出版社，2004：57-58.

[7]许翔，姚立农，章金阳，等.输入性罗阿丝虫病1例报告[J].中国病原生物学杂志，2008，3（12）：926-928.