临床用血全程质量控制和管理安全标准的探索与实践*

林新梅 刘红 黎金凤 黄学平 陈萍 石德清 王洪远

临床用血全程质量控制和管理安全标准的探索与实践*

林新梅①刘红①黎金凤①黄学平①陈萍①石德清①王洪远①

目的：探索建立临床用血全程质量控制和管理标准，规范临床用血，确保临床用血安全、有效。方法：建立输血科标准化管理模式、输血回顾性标准评价模式、临床用血全程双层功能监管标准模式、临床安全合理用血管理标准模式，并进行整合应用。结果：规范了临床用血全过程的管理，节约血资源，保证临床输血的安全有效。结论：临床用血全程质量控制和管理安全标准的建立与应用，规范临床科学、合理用血，最大程度保证患者医疗安全，节约有限的血液资源。

临床输血； 全程质量控制； 探索与实践

随着卫生事业的发展，输血已成为许多疾病治疗的必要手段，同时，也使得临床用血成为日益突出的问题。近年来卫生部多次提出要推进临床科学合理用血[1]，其主要的目的就是要将紧缺的血液资源用到最需要的患者身上，最大限度降低患者除自身疾病以外的风险，保障受血者的医疗安全。目前，尽管我国一些地区医院临床用血管理工作开展的相对好些，但整体上和发达国家相比还有不少差距，急需加强临床科学合理用血的管理。因而，借鉴发达国家在临床用血管理工作上的成功经验，“建立国家临床输血监测系统”加强临床用血质量管理[2]，提高医务人员质量管理意识，建立临床用血质量管理体系，是保证临床用血安全的有效途径[3]。从2006年开始本院学习国外经验结合院情，建立了临床用血全程质量控制和管理安全标准，以促进本院临床合理用血，并在实践中取得了较好的成效，现总结如下。

1 方法

1.1 建立输血科标准化管理模式 近年来输血事业发展迅速，输血科的职能与工作范围也同样得到延伸与扩展，不再是简单的取血、发血、贮存血液的“血库”，它已从依附于医院检验科逐步转化为参与全院血液管理、输血技术实施及血液治疗为一体的技术管理职能部门[4]。所以，就需要制定一整套系统的管理体系，以适应现代输血管理。

1.1.1 建立实验室管理体系 临床用血的程序繁多，需要多方人员参与才能完成，这就需要每一工作程序都应符合规范。所以输血科既要执行现有各级卫生行政部门及医院的各类规章制度、岗位职责，也要根据自己的实际情况从细节出发，制定适应于自己的实验室管理标准。本科通过制定程序文件、质量手册、输血科工作制度及职责、输血科生物安全管理制度等并严格执行，使用血程序化、用血指征标准化、相关资料数据化，最终达到科学系统化管理的目的。

1.1.2 建立SOP文件 输血科的责任重大，特别是检测结果容不得有一点错误。根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求[5]，笔者以ISO15189为标准，建立了本科的SOP文件。制定了血液入库、储存、出库检查规程，实验室相容性试验检查操作规程，实验室内所有仪器设备使用、维护和管理规程，试剂耗材入库的操作规程等[6]。科室质控小组组织科室人员认真学习并对其进行培训，定期对科室工作人员进行考核，促使科室工作人员严格按照SOP文件规定操作，极大地提高科室管理水平和技术水平，增强了工作人员的自信心，提升了科室的社会信任度，有效地规避了医疗风险。

1.1.3 开展室内与室间质评 由于某些客观因素的影响，输血科的室内质控在很多地方都未开展或开展的不全面[7]。本科经过几年的探索制定了一套输血科全面的质量控制体系，建立了标本、血液、仪器、设备、环境等质量控制检查标准，以确保用血安全。从标本接收开始，就进行了监控，每个临床标本都有自己唯一的标识，并进行双方交接登记。室内质控每日进行，包括仪器、设备环境等。在做好室内质控的同时也参加省、市两级的室间质量评价活动，以提高实验室检测结果的准确性，从而保证了临床用血的安全[8]。

1.1.4 规范化的操作 根据《临床输血技术规范》，笔者制定了详细的操作标准。包括在做输血相容性试验前标本接收时混匀时的手法，再到标本离心的转速、时间，标本取样、标记等细小环节都做了相应规定。这些标准规范了输血科每个人操作的每一个程序，并规定工作人员在考核过关后方能上岗。这样就使本科室的每一个人的具体操作过程都进行了规范和统一，确保实验结果的准确度和精密度，大大提高了输血相容性试验的准确性，使临床用血更加安全。

1.2 建立输血回顾性标准评价模式 输血科除了为临床各科室提供合格的医疗用血外，还担负着指导和监管临床用血的重要任务。为此本院建立了一系列临床用血的评价管理制度，通过输血前输血指征的评估、输血中的观察与记录、输血后效果评价、病历检查评价与整改追踪这些标准的实际应用，严格把控临床用血的薄弱环节。输血病历的书写及输血指征的把控一直是临床输血相对较弱的环节。针对这个环节，本院制定了临床输血指征标准及输血病程记录及评价模板，并将成分输血率、输血适应证等纳入医务科质量考核目标中。根据输血评价制度要求制定了输血病历检查标准。各临床科室成立质量控制小组并指定一位质控人员对临床用血进行监控。并将每月科室用血质量检查情况进行小结。输血科在患者输血后3～7 d内进行输血环节病历检查，提出整改建议并进行追踪。每月输血医师或输血科工作人员在病案处进行终末病历检查，并将检查结果上报用血管理委员会，对出现严重缺陷的科室及个人进行通报批评并与用血权限、绩效挂钩。

1.3 建立临床用血全程双层功能监管标准模式 输血事业在不断发展，原有的旧的管理模式已不适用于现代输血的管理，把输血科的管理纳入整个临床医疗质量的大框架下来，建立全方位的、相对独立的规范化和科学化的，适应于现代输血的管理模式是迫在眉睫的。笔者通过实践建立临床用血全程双层功能监管标准模式。所谓双层功能监管模式即由院长带领的临床用血管理委员会作为协调层，负责对输血科及临床用血进行内部审核，同时也负责与外部进行沟通，评判外部与输血科的相互作用[9]。由输血科具体监管执行，每月输血科将临床用血全程监管的情况上报临床用血管理委员会。临床用血委员会审核后以简报的形式对全院用血质量管理工作及相关制度执行情况进行通报，并对存在的问题进行整改追踪。通过双层功能监管模式采取内部审核、外部评判结果分析等手段，发挥标准的功能作用，双向互促效应，确保临床用血全程监管标准的双层功能监管模式的落实，且使监管不因其他管理制度的变化而变化，实现监管功能。这一模式具有统一性、主体性、开放性和循环性四大特点。

1.4 临床安全合理用血管理标准模式 由于输血工作环节甚多，涉及面广，过程复杂，任何环节出问题或被忽略都将影响输血质量甚至导致医疗事故的发生[9]。输血科对临床用血的监管涉及到临床用血的全过程，包括临床用血申请及审批，临床用血管理、急诊用血管理、血标本的采集与送检管理、护士执行输血管理、输血反应及输血感染疾病登记报告、输血不良反应处理。这些环节之间都有密切的关联，一步错就容易造成严重的后果，特别是临床输血的具体执行者—护理工作者[10]，为此制定了临床输血管理手册、临床医护人员人手一册。在手册中对每个环节都做了相应的规定，并严格按照规定执行。

2 结果

以上标准模式都相互制约，相互支撑，形成一个整体，使用血管理都在规定中进行实施。在基本模式已经建立的基础上，更要对具体实施进行监督管理。通过近几年来的实践，本院在科学、合理、安全用血的标准下取得了一定成效。在2006-2013年间本院未出现一例输血差错事故，临床用血监管也得到一定成效，输血总数的增长率小于住院人数的增长率（见表1）。其中2011年出现反弹，需要持续改进。通过监管控制住院人次人均输血量和平均手术台次输血量有所下降（见表2），输血适应证符合率从2009年的97.1%提升至2013年的99.7%（见表3）。

表1 输血总量和住院人次与前一年相比的增长率

表2 2006-2013年平均住院人次、平均手术台次输血量分析 U

表3 2009-2013年临床输血适应证符合率

3 讨论

现代输血的至高理念是提倡“科学、合理用血”，全面贯彻患者血液管理[12]，减少非必要性输血，保障受血者的医疗安全。按照卫生部对临床科学合理用血工作要求和目标，目前大多数医院都还存在缺陷，如对临床科学合理用血工作认识不足，临床用血管理不到位等。发达国家由于临床用血管理工作先开展几十年，现已发展的比较好，特别是近些年取得的进展，提供了很多成功经验。本院从中汲取经验，建立临床用血全程质量控制和管理安全标准，经过近八年的运行和持续改进，使本院输血科的工作人员对自己的职责明确，并严格按照制定的制度进行各项操作，临床医护人员明确科学、安全、合理用血，极大地提高了临床用血管理和技术水平，确保了科学、合理、安全用血，保证了患者的安全，节约了血液资源，取得了较好的社会效益和经济效益。为周边医院输血科管理提供了指导，在医院评审及各项检查中获得很高的评价。尤其是本院最具创新与特色的临床用血全程双层功能监管标准模式的建立与运行，即临床用血管理委员会作为呈上启下的监管和协调层定期对体系进行监管，并将所获得的数据进行积累和综合分析，来不断识别建立体系的可靠性和安全性，对于工作中不断出现的新问题、新事件要分析原因，提出合理化建议和纠正措施，并对新措施进行验证，直至问题解决体系更有效地为临床用血安全服务。

[1]卫生部.卫医发【2012】第85号，医疗机构临床用血管理办法[S].2012.

[2]杨宝成.大力推进临床合理用血工作不断促进输血治疗质量提高[J].健康必读，2009，12（3）：23-26.

[3]关艳丽.建立临床输血质量管理体系探讨[J].中国医学创新，2012，9（3）：147-148.

[4]刘凤华.转变职能加快输血科建设[J].临床血液学杂志，2008，2（5）：529-532.

[5]卫生部.卫医发【2000】第184号.临床输血技术规范[S].2000.

[6]姜琪.浅谈对输血科管理的认识[J].临床血液学杂志，2007，4（5）：228-230.

[7]孔祥骞.医院输血科全面质量管理体系的构建与探索[J].中国现代医生，2012，50（29）：117.

[8]戢焕君.输血科工作的质量控制[J].中外医疗，2011，8（30）：133.

[9]栾建凤，唐荣才，朱培元.医院临床输血管理委员会的职能[J].中国误诊学杂志，2007，7（8）：1695-1696.

[10]杨义中.加强临床输血安全管理的体会[J].中国医学创新，2010，7（131）：184.

[11]段秉政，王淑莲.规范输血护理确保输血治疗安全有效[J].中国医学创新，2011，8（25）：71.

[12]林强，王秋实，刘学勇，等.患者临床用血管理探讨[J].中华医院管理杂志，2013，29（5）：361-364.

Objective:To explore and establish the quality control and management standards，to standardize the management of clinical transfusion and ensure the safety and effectiveness of clinical transfusion.Method:The standardized management mode of transfusion department，the standardized evaluation mode of retrospective post-transfusion， the standardized regulatory mode of full bunk function in clinical blood using process and the standardized regulatory mode of rational and safe use of blood management were established and applied.Result:The management in clinical transfusion process was standardized， the blood resources was saved，and the safety and effectiveness of clinical transfusion was ensured. Conclusion： Establishment and application of quality control and safety standards in full clinical blood using process and scientific and rational use of blood using ensure medical safety and conserve the limited blood resources.

Clinical transfusion； Total quality control； Exploration and practice

Luzhou People’s Hospital， Luzhou 646000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.14.039

泸州市科技计划项目[2013-S-46（4/6）]

①四川省泸州市人民医院 四川 泸州 646000

刘红

2014-03-12） （本文编辑：陈丹云）