念珠菌致真菌性角膜炎3例报告

许雪 黄云丽 张道军 李红宾

(昆明医科大学第一附属医院皮肤科，昆明 650000)

真菌性角膜炎(fungal keratitis)是严重的致盲性眼病，近年来其发病率明显上升，其高致盲率对人类健康危害很大。主要致病菌为镰刀菌、曲霉菌、念珠菌、青霉菌等。丝状真菌是我国真菌性角膜炎的主要致病菌，而其致病菌种在不断变迁。我院于2011年诊治3例念珠菌致真菌性角膜炎，其在临床表现及治疗、预后与丝状菌均不同，现将其临床表现和治疗情况报告如下。

1 临床资料

1.1 病史及临床检查

病例1 患者女，47岁，右眼被叶子划伤后眼痛伴视力下降11 d。眼部检查:左眼正常;右眼视力数指/10cm，眼睑及结膜充血水肿，角膜溃疡，前房积脓，晶状体、玻璃体及眼底窥视不清，眼眶压痛明显，眼压18 mmHg(见图1)。

病例2 患者男，56岁，左眼树枝划伤后眼痛伴视力下降7 d。眼部检查:右眼正常;左眼视力0.6，矫正1.0，结膜明显充血水肿，角膜呈白色浑浊，上皮缺损明显，溃疡面可见，前房积脓，虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、眼底窥视不清，眼压无法测。

病例3 患者女，46岁，彝族，右眼被玉米叶擦伤后疼痛伴视力下降1个月。眼部检查:左眼正常;右眼视力0.02，角结膜混合充血，结膜囊见少量白色分泌物，角膜下方见一溃疡灶，大小约0.5 cm×0.5 cm，溃疡灶周边不光滑，呈山丘样隆起，周边角膜轻度水肿，房水清亮，对光反射迟钝(见图2)。

1.2 实验室检查

角膜病灶处刮片检查，镜检:常规10%KOH涂片镜检，培养:改良沙堡葡萄糖蛋白胨琼脂作真菌分离培养，观察菌落生长速度、形态、大小、色素及显微镜下结构，并鉴定菌种，酵母样菌落转种科玛嘉念珠菌显色培养基进行鉴定。3例患者眼分泌物中直接镜检均找到菌丝;培养结果:病例1为白念珠菌，病例2、3为热带念珠菌。

1.3 治疗方法

例1给予氟康唑0.1 g/次静脉滴注，2次/d，伊曲康唑0.1 g/次口服，2次/d以抗真菌治疗，五水头孢唑啉钠2.0 g及左氧氟沙星0.6 g，静脉滴注，1次/d以抗感染治疗，同时给予小牛血去蛋白提取物滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、重组人碱性成纤维细胞生长因子滴眼液、两性霉素B脂质体25 mg+0.9%生理盐水10 mL滴眼，局部加强治疗，均4次/d，阿托品眼液扩瞳，3次/d，治疗9 d。例2给予氟康唑0.2 g，静脉滴注，1次/d，夫西地酸0.375 g，静脉滴注，1次/d，同时给予左氧氟沙星滴眼液、重组人碱性成纤维细胞生长因子滴眼液、卡波姆滴眼液滴眼，阿托品眼液扩瞳，均1次/2 h，治疗10 d。例3给予口服伊曲康唑0.2 g/d，及加替沙星滴眼液、小牛血去蛋白提取物滴眼液、普拉洛芬滴眼液、噻吗洛尔滴眼液，4次/d，阿托品眼用凝胶，2次/d，治疗10 d。出院后，患者均继续使用各上述滴眼液，并口服伊曲康唑0.1 g/次，2次/d。

1.4 预后

出院2周后，病例1右眼前房积脓减少，角膜溃疡面积减小，溃疡程度减轻，角膜水肿减轻;病例2疼痛较前明显减轻，查体可见视力光感，角膜较前清亮，前房无积脓;病例3基本治愈。

2 讨 论

近年来，由于广谱抗生素、糖皮质激素的广泛应用以及植物性外伤的增加，使真菌性角膜炎逐渐增多，但目前无理想的特效药物和有效的治疗措施。现临床治疗多联合应用2～3种抗真菌药物以增强抗真菌效能。联合用药可扩大抗菌谱，提高疗效，降低药物不良反应。伊曲康唑水溶性差，但其与蛋白结合率较高;氟康唑水溶性好，半衰期长，毒性小，具有良好的通透性，可通过血-眼屏障［1］;两性霉素B脂质体是在两性霉素B的基础上衍生出的一种新型制剂，且经研究证实，两性霉素B脂质体不仅具有更强的抑制真菌的功能，且在眼内的通透性较好，应用于真菌性角膜溃疡的疗效显著，且不良反应较两性霉素轻［2］。从我院治疗的该3例念珠菌性角膜炎来看，3例患者均有外伤史，及时查明病因，联合应用氟康唑静滴、伊曲康唑口服及两性霉素B脂质体滴眼液滴眼，均取得了较好疗效。

真菌性角膜炎致病真菌的种类繁多，其中目前所报道的能感染人类角膜的真菌有70余种，丝状真菌是我国真菌性角膜炎的主要致病菌，镰刀菌属和曲霉菌属占73.6%［3］，国外文献报道，念珠菌性角膜炎发生率不低［4］，但是国内报道不多［5］，国内仅海口地区报道念珠菌为该地真菌性角膜炎优势菌种，这可能与海南岛热带特殊地理位置有关［6］。丝状菌与酵母菌引起的角膜炎在临床表现、生长方式、治疗上均不相同:涂片光镜下见到无色透明的菌丝可初步考虑为丝状真菌感染，而见到无色、折光性强、大小不一的孢子则考虑为酵母菌感染。丝状菌尤其镰刀菌感染病情较重，菌丝早期向眼内穿透，常可导致角膜穿孔和真菌性眼内炎，酵母菌感染病灶局限，较少向基质深层浸润，预后较好［7］;丝状菌如镰刀菌平行于角膜板层生长，酵母菌多垂直于角膜板层生长［8］;对念珠菌性角膜炎，早期真菌主要在角膜表层，涂片易为阳性，药物与真菌的接触面大，治疗效果可能较好［9］。

本实验室地处昆明，四季温暖，且植被丰富，在近1 a内发现此3例念珠菌引起的真菌性角膜炎，经培养鉴定，1例为白念珠菌，2例为热带念珠菌，因念珠菌病灶相对局限，外用药物接触面大，我们系统及局部应用足量的抗真菌药物，并取得较好的治疗效果，使我们更好地了解了该疾病在本地区致病的主要特点和变化方向，也为念珠菌性角膜炎的治疗提供经验。

［1］张俊杰，谢雷克，陈祖基，等.氟康唑眼液滴眼的眼内药代动力学实验研究［J］.中华眼科杂志，2002，38(2):108-111.

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［5］王炳亮，裴森，姬亚洲，等.真菌性角膜炎病原学及相关因素分析［J］.眼科研究，2008，26(7):550.

［6］宋绪华，邢健强，陈海，等.海口市眼部真菌感染流行病学与病原学特征分析［J］.南方医科大学学报，2010，30(8):1880-1882.

［7］ 谢立信.真菌性角膜炎［J］.中华眼科杂志，2003，39(10):638-640.

［8］刘敬，谢立信，史伟云.主要致病真菌在角膜内生长方式的研究［J］.眼科研究，2008，26(1):26-29.

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