中西药合用治疗早期糖尿病肾病62例临床观察

申志祥 孙世竹 蒋娟娟 刘 燕 高雪艳 周丽萍 陈 燕

（江苏省老年医学研究所，江苏南京210024）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最为常见的并发症之一，发病比例占糖尿病患者总数的1/4～1/3[1]。其防治的关键在于早期诊断，早期治疗。如果不能早期发现，早期控制，持续进展可形成显性蛋白尿，引起肾功能不全，最终可能发展成为慢性肾功能衰竭，危害患者的生命与健康[2]。因此，探讨DN发生发展的机制，在西医治疗的基础上配合中药治疗，进行早期干预，延缓或阻止其向慢性肾衰的发展，已成为国内外学者当前关注的重要课题[3]。近年来，我们采用中西药合用治疗DNⅢ期62例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所选128例均来源于2010年1月至2012年12月间我院门诊或住院病人，随机分为2组。治疗组62例：男40例，女22例；年龄57~75岁，平均年龄（67.5±4.2）岁；病程 8~20 年，平均病程（10.8±4.6）年。对照组 66 例：男 41 例，女 25 例；年龄 55~76 岁，平均年龄（66.8±4.6）岁；病程 9~20 年，平均病程（10.2±5.1）年。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 根据Mogensen分期，临床将糖尿病肾病分为5期。Ⅰ期：高滤过期。Ⅱ期：无症状期，临床无明显症状，部分患者可表现为运动后蛋白尿，肾小球滤过率增高或正常，病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜扩张。Ⅲ期：微量白蛋白尿期，开始出现微量白蛋白尿，多发生在病程大于5年的患者，尿白蛋白排除率 （UAE）持续高于20～200μg/min（相当于 24h尿白蛋白 30～300mg或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g），部分患者可有血压的轻度升高，肾小球基底膜增厚更加明显，已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，开始出现肾小球荒废；部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及肾间质纤维化的肾脏损害仍在进行。Ⅳ期：大量蛋白尿期，为非选择性蛋白尿，UAE持续大于200μg/min（相当于持续尿蛋白大于0.5g/24h）。Ⅴ期：终末期肾衰竭期（尿毒症期），患者需要通过肾脏替代治疗方可维持生命。本研究均选取糖尿病肾病Ⅲ期患者。

1.3 排除标准 酮症酸中毒、其他肾病、高血压、泌尿系统感染及心功能不全等引起蛋白尿者。

2 治疗方法

2组患者均予适当休息，低盐低脂优质蛋白饮食。此外，避免加重肾损伤的因素，如感染、劳累、妊娠及肾毒性药物。

2.1 对照组 采用西医常规治疗。（1）控制血糖：饮食治疗，服用降糖药物及合理应用胰岛素；（2）西药降尿蛋白：口服贝那普利20mg，每日1次或缬沙坦80mg，每日 1 次。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用益肾健脾通络汤。方药组成：熟地黄15g，生地黄15g，山茱萸10g，菟丝子15g，芡实10g，金樱子10g，黄芪30g，党参 20g，白术 10g，山药 15g，云茯苓 10g，当归10g，桃仁10g，水蛭6g，甘草 6g。 随症化裁：呕恶者加半夏、竹茹；烦渴善饥、肺胃燥热者加知母、天花粉；水肿明显者加薏苡仁、车前子；头晕头痛加用天麻、葛根；伴视网膜病变、视物不清者加决明子、女贞子。用法：每日1剂，浓煎至300mL，分早晚2次口服。

2组患者均以治疗2个月为1个疗程，疗程结束后评定疗效。随访1年。

3 疗效观察

3.1 观察指标 主要观察治疗前后尿白蛋白排泄率。

3.2 疗效评定标准 中医证候疗效评定标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》制定。显效：临床症状消失，尿白蛋白排泄率降至正常或下降1/2以上，血糖、糖化血红蛋白下降1/3或恢复正常，24h尿蛋白定量下降1/2以上，肾功能正常；有效：临床症状较治疗前好转，尿白蛋白排泄率、血糖、糖化血红蛋白有所下降，但不足显效标准，24h尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2，肾功能指标正常；无效：临床症状未改善或恶化，实验室检查无变化。

3.3 统计学方法 本研究数据采用SPSS10.0统计软件处理，计量资料用（x±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异。3.4 治疗结果

3.4.1 2组临床疗效比较 治疗组62例中，显效36例，有效15例，无效11例，总有效率82.26%；对照组66例中，显效31例，有效7例，无效28例，总有效率57.58%。2组总有效率比较，具有显著性差异 （P＜0.05），治疗组临床疗效明显优于对照组。

3.4.2 2组实验室指标比较 见表1。

表1 治疗组与对照组治疗前后尿白蛋白排泄率比较（x±s） μg/min

4 讨论

近年来，全球糖尿病的发病率在逐步上升，糖尿病肾病也呈逐年上升趋势[4]。国外许多大型临床试验及循证医学的研究结果都已证实了ACEI和 （或）ARB的降压和降压以外的减少蛋白尿的作用[5-6]。因此我们在此基础上开展该项研究，探讨中医药对糖尿病肾病的作用。

糖尿病肾病属于中医学“肾消”范畴，实质上是因消渴病治不得法，或肾元禀赋有亏，或加以情志、饮食失调等因素而致。因此提出糖尿病肾病的主要病机特点在于虚、湿（热）、瘀 。笔者在长期的临床实践中自拟益肾健脾通络汤治疗本病，益肾健脾以固根本，活血通络以治其标。方中熟地黄、山茱萸、生地黄滋补肝肾，以润内燥；菟丝子、芡实、金樱子益肾补脾，收涩固精；黄芪、党参补益中气，以固脾土；白术、山药、云茯苓健脾渗湿，利水消肿；当归、桃仁、水蛭活血化瘀通络；甘草调和药性等。诸药合用，共奏固肾健脾、活血化瘀之功，补虚而不滞邪，祛邪而不伤正。临床药理研究认为黄芪具有改善血糖、改善微循环、降低血黏度、增加肾血流量及降低尿蛋白等作用；金樱子可降低血糖，使尿蛋白排泄减少[8]；当归、桃仁、水蛭等具有降低糖尿病肾病内皮损伤和改善肾血流量的作用[9]。一法为主，诸药合用，从而达到补肾健脾、益气养阴、活血通络、固本摄微之功效。

本研究结果表明，益肾健脾通络汤联合贝那普利/缬沙坦治疗糖尿病肾病疗效确切，较对照组可以减轻症状，减少尿白蛋白排泄率，延缓疾病的进展，为糖尿病肾病的治疗提供了一个新的方法。

[1] 丁学屏.中西医结合糖尿病学.北京：人民卫生出版社，2004：242

[2] American Diabetes Association.Posit ion st at ement：Diabet ic nephropathy.Diabetes Care， 1998， 21： S50

[3]U.SRenal Data System.USRDS 1997 Annual Data Report Bethescla， MD： Nat ional Institutes of Health，National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney.Diseases，1997，30（5）：732

[4] Wild S， Roglic G， GreenA， et al.Globalprevalence of diabetesestimates for the year2000 and projections for2030.Diabetes Care， 2004， 27（5）：1047

[5] 申志祥，陈燕，陈秀益，等.尿白蛋白排泄率异常的2型糖尿病患者尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶、α1-微球蛋白及视黄醇结合蛋白检测的改变.中国糖尿病杂志，2011，19（1）：21

[6] 任翔，孙嘉，王明.血管紧张素转换酶2与糖尿病肾病.国际内分泌代谢杂志，2014，34（1）：53

[7] 张水生，赵贤俊.糖尿病肾病的中医病名及病因病机探析.辽宁中医杂志，2006，33（12）：1574

[8] 李绪成，李雪松，蔡娥.七芪地黄丸治疗糖尿病肾病临床观察.湖北中医杂志，2013，35（12）：8

[9] 徐贵华，袁利.中医药防治糖尿病肾病内皮功能损伤的研究进展.中国医药指南，2003，34（11）：333