社区基本医疗分级服务管理模式研究

钟 澜

陈竺部长指出：“基本医疗卫生服务”包括两大部分，一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务、食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域；二是基本医疗，即采用基本药物，使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供急慢性病的诊断、治疗和康复等医疗服务。当前，我国的社区卫生服务就医格局是大量患者来中心看病只是来配药，社区居民的建档、定期测血压、社区慢性病访视等工作构成了目前社区卫生服务基本医疗工作的内容。这一服务方式已不适应现在医疗资源有限、服务无限，老百姓对社区基本医疗服务工作要求日益提升的现状，因此探索社区基本医疗分级管理模式也就成为当前的主要任务。本研究对不同管理模式下社区基本医疗的管理效果进行比较分析，现报道如下。

1 传统的基本医疗服务存在的问题

传统基本医疗服务管理模式主要为社区卫生服务中心全民动员，人人参与进社区，为居民建立家庭健康档案，进行健康管理。建立家庭健康档案为应付上级卫生行政部门的检查而去做，健康档案往往为死档，单纯的为建档而建档，花费了大量的时间和精力；有些居民对建立健康档案没有积极性，而社区责任医生为完成任务一定要去建，造成供需不对称，因为没有给患者真正医疗上的帮助；居民满意度不高，社区责任医生也没有做医生的感觉。因此传统基本医疗服务管理存在的问题主要如下：一是社区责任医生在社区居民中的信任度不高，社区责任医生在社区做的基本医疗工作很大程度上未能满足居民的需求，社区责任医生的技能也不够到位。二是大量的公共卫生工作，如建立家庭健康档案、大量疾控的流行病学调查工作等使社区责任医生从事基本医疗的时间受影响。三是社区全科医生没有真正发挥全科医生的作用，大部分社区全科医生只从事内科为主的接诊，缺乏其他相关科目知识。

2 新型社区卫生服务基本医疗管理模式

2.1 团队基本医疗服务分级模式 以社区卫生服务中心、各社区卫生服务站的社区责任医生为基本医疗服务的主体，以社区卫生服务中心慢性病首席管理医生、中心全科专家组成员、慢性病联合诊疗中心三甲医院的相关专家为依托开展社区基本医疗服务工作。基础性的基本医疗工作由各团队的社区全科医生完成，一些较难控制的高血压、糖尿病等慢性病移交到慢性病首席管理医生，慢性病首席管理医生对社区全科医生移交的没有解决问题的患者，在基本医疗部的组织下开展院内讨论，疑难患者移交联合诊疗中心的专家诊治。在社区对疾病采取分级医疗的模式能使社区的医疗资源得到合理有效的使用，最大限度地发挥全科人才的资源优势，使社区患者及时得到规范的诊疗，缓减患者看病难、到大医院看病烦的现状。

2.2 团队基本医疗服务工作合理分工 合理组建社区责任医生团队，团队由参加社区家庭医生岗位培训的临床医生(包括中医医生)2名，护士2名，防保医生、妇儿保医生等医务人员各1名组成。重点为社区里的老年人、妇女、儿童、残疾人、低保对象和常见慢性病患者提供服务，包括为社区居民进行健康诊断，进行药物和非药物相结合的疾病诊治，对四种慢性病患者进行规范管理，为申请家庭病床的社区居民提供上门服务[1]，开展以危险因素干预为核心的健康咨询和健康教育，为重点人群提供预防。每一团队负责管理、服务相应的社区卫生服务网格，使所有网格均接受管理和服务。所有的服务在团队里进行合理分工，实行服务团队分片包干政策，为社区居民提供相对高质量的基本医疗服务。

2.3 团队人员工作制度 团队长负责整个团队的工作安排，团队长原则上由社区全科医生担任；社区护士在团队中初步对管辖的人群开展血压、血糖的测量；对管辖的人群开展健康教育；对病情稳定的患者进行相关跟踪指标的监测；公共卫生医生负责社区儿童计划免疫、社区居民传染病访视、死因访视，协助社区责任医师做好慢性病管理、上门访视、建立健康档案等其他社区卫生服务工作，完成团队长交给的其他任务。保证每周2～3个半天下社区。妇幼保健医生负责社区孕产妇访视、妇幼保健、计划生育指导等工作，协助责任医师完成团队长交给的其他任务。公共卫生助理员：在责任医师的指导下，负责收集社区内突发公共事件、慢性病、因病住院(出院)、死亡及出生人口等资料，及时向责任医师报告。每个团队有1名慢性病首席管理医生，主持慢性病联合诊疗中心的日常工作；联络上级医院指导专家，安排好辖区慢性病患者就诊，落实转诊工作；负责收集中心慢性病管理中的问题并提交上级医院指导专家；负责中心其他慢性病管理人员的培训和指导工作；指导中心其他慢性病管理人员规范随访、管理。

3 新型社区卫生服务基本医疗管理模式的成效

3.1 理顺机制，优化组合 全科化的医疗模式是以健康、患者及家属为中心，以社区为工作地点，开展初级卫生保健，维护人类健康[2]。近年来，随着社区卫生服务的不断发展，社区基本医疗管理模式从开始的地毯式建档到团队网格化管理[3]，团队社区人群的基本医疗管理如何发挥最大效益，如何有效管理好社区人群的健康一直是我们思考的问题。我们通过团队组合的优化，进行医疗的分级管理，使有限的医疗资源合理使用，团队效能发挥最大化。

3.2 分类管理，突出重点 社区一般人群管理：主要由全科护士、妇幼保健医生、公共卫生医生、公共卫生助理员共同负责。服务内容：(1)按国家和浙江省基本公共卫生服务规范要求向社区居民提供常规服务和上门服务；(2)建立家庭和个人健康档案，负责资料收集等日常文字工作；(3)建立家庭成员健康手册，对家庭及个人健康问题给予全面分析和指导，帮助其解决健康相关问题；(4)负责突发公共卫生事件调查、健康宣教资料的发放、各类健康宣传活动场地联系等外勤工作；(5)为孕产妇和儿童提供营养、智护、成长等健康保健知识并指导；(6)信息反馈。社区高危人群管理：主要由全科医生指导，全科护士负责实施。服务内容：(1)建立家庭成员健康手册，对家庭及个人进行全面的健康评估，根据全科医生制定的针对健康危险因素的干预计划和方案，分步骤地为其提供干预帮助；(2)针对服务对象采用个性化的健康咨询、管理和指导；(3)登记、监测相关健康指标(体质量、血压、心率、血糖等)，记录家庭成员慢性病管理手册。社区患病人群管理：主要由全科医生负责，一般患病人群由全科护士负责。先由社区全科护士对诊断明确的常见病、慢性病患者提供常规服务，社区全科医生负责对社区全科护士在医疗上解决不了的患病人群进行管理。服务内容：(1)提升个性化、连续性的慢性病健康管理指导，提供力所能及的心理疏导；(2)开展慢性病、高危人群筛查和评估服务；(3)对社区中的精神障碍或孤寡、独居、孕产妇、离异等居民提供必要的随访和心理咨询服务；(4)开展家庭健康、就医指导、家庭急救技能等知识培训；(5)开展家庭长期照顾服务；(6)信息反馈。

3.3 分级医疗，绩效提高 社区实行基本医疗分级管理后，社区全科护士根据全科医生制定的计划，负责不同服务群体的健康评估、健康宣教和健康干预；慢性病随访；开展家庭长期照护服务；信息反馈。社区全科医生对社区护士移交的患者进行相关的分析、治疗；对疑难病患者移交社区慢性病首席管理医生。社区慢性病首席管理医生由中心的高年资主治和副高以上职称的全科医生担当，对社区全科医生移交的没有解决问题的患

者，在基本医疗部的组织下开展院内讨论，对于疑难病例移交联合诊疗中心的专家诊治。社区基本医疗分级服务充分发挥了社区护士在基本医疗服务工作中的基础作用；全科团队在社区基本医疗服务中分工协作，扮演好社区全科医生角色，发挥好社区全科医生的作用，解决社区全科护士不能解决的医疗问题，提高老百姓在基层就诊的满意度，有效缓解看病难的问题，使慢性病的管理更加规范。

4 小结

今年是全面实施“健康浙江”发展战略的启动之年，也是深入推进卫生“十二五”规划的关键之年。卫生部2013年的工作要点中提到了要加强医疗服务管理、保障医疗质量安全，要制定分级医疗、双向转诊标准，引导形成分级诊疗格局。慢性病管理是社区卫生服务机构的重要职能之一，在制定我国慢性病特别是社区慢性病防治工作策略中，必须以“疾病管理”为指导，建立适应我国国情的慢性病管理模式，制订技术服务路径和方法，优化慢性病防治的资源配置和服务效益评价模式[4]。社区分级医疗模式的试行使社区疾病的“双向转诊”落到实处，慢性病患者的基层诊治率、规范管理率和疾病控制率提高，慢性病的发病率降低。

在社区分级医疗模式试行中还发现全科护士在基层的数量应该增加。全科护士可以分片包干，专职上门为居民巡诊、健康教育和提供特需服务等工作；全科医生可以专心研究医疗，最大限度地发挥全科人才的资源优势，使社区患者及时得到规范的诊疗，缓解患者看病难、到大医院看病烦的现状。全科医生制度的改革是一个需要探索的艰巨的工程，社区分级医疗模式的试行为政府的医改提供了宝贵的探索经验。

1 朱月伟，章菱，陈国伶，等.积极探索“社区责任医师进家庭”服务新模式[J].中国全科医学，2007，10(3)：228.

2 蔡建国，周慧娜.社区卫生服务公共关系模式探索[J].中国全科医学，2004，7(9)：680-681.

3 沈玉槐，王越，张智慧，等.社区家庭医生网格化管理探索[J].中国全科医学，2012，15(33)：3912-3913.

4 刘盈，张开金，汤仕忠，等.城市社区常见慢性病综合防治模式探索[J].中国全科医学，2013，16(1):76-78.