慢性肾脏病继发性甲旁亢的治疗

冯 冰代文琼尹素凤

1河北联合大学,河北 唐山 063000； 2保定市第一中心医院儿科；3河北联合大学公共卫生学院

*通讯作者：尹素凤 E-mail：susan.me@163.com

慢性肾脏病继发性甲旁亢的治疗

冯 冰1代文琼2尹素凤3*

1河北联合大学,河北 唐山 063000； 2保定市第一中心医院儿科；3河北联合大学公共卫生学院

*通讯作者：尹素凤 E-mail：susan.me@163.com

随着血液透析技术的发展，维持性血液透析患者的存活时间不断延长，继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）发病率随之升高。SHPT是慢性肾脏病最严重的并发症之一，引起多系统损害，尤其增加心血管意外的风险，积极治疗可控制大部分患者病情。

慢性肾脏病；继发性甲旁亢；甲状旁腺激素；多系统损害；冲击治疗；血液灌流

继发性甲旁亢病，是指慢性肾脏病出现肾功能不全时，由1,25（OH）2D3减少、高磷血症、低血钙等因素刺激甲状旁腺使之增生肥大并分泌过多的甲状旁腺激素［1］，所引起的钙、磷和骨代谢紊乱及心血管、神经肌肉、皮肤等多系统损害的一组临床综合症［2］。

继发性甲旁亢具有以下特点：普遍性、全身性、致残性、致死性、知晓率低。

1 继发性甲旁亢的危害

1.1 肾性骨病

SHPT骨病临床表现：骨痛，骨折，急性关节周围炎，自发性肌腱断裂及肌肉软弱、肌病。主要分为以下4种类型：高转运型骨病、低转运型骨病、无动力性骨病、软组织钙化。

1.2 SHPT骨外脏器损害

①心血管系统：主要表现为血管钙化及心源性猝死；②皮肤损害：主要表现为皮肤瘙痒，严重影响患者的生活质量；③钙化性尿毒症动脉病变：主要表现为系统性小动脉硬化和组织缺血；④免疫系统：SHPT患者感染发生几率明显升高；⑤神经系统：中枢神经及外周神经均有损害，可表现为周围神经炎、脑电波异常、辨识力差等［3］。⑥血液系统：肾性骨病时骨髓被纤维组织填充，原有贫血加重，严重可造成全血细胞减少及对EPO反应性下降，加重贫血［4］。

2 继发性甲旁亢治疗

2.1 治疗目的

主要是为维持血清钙、磷水平，抑制甲状旁腺过度增生，防止或逆转治疗并发症。

2.2 内科治疗

纠正低血钙：①口服钙剂：常用方法，目前多用碳酸钙。如主要用于补钙，钙剂时间可选择在两餐间或晚间口服，如补钙同时需降磷，钙剂则需在餐中嚼服；②调整透析液浓度：低钙血症患者可选择高钙透析液。

控制高血磷：①减少磷摄入：磷广泛存在于食物中，严格控制饮食势必影响患者营养状态，降磷效果一般；②口服磷结合剂：降磷是最重要的措施，常用碳酸钙，餐中嚼服，不良反应为高钙、胀气。如患者同时高钙、高磷血症，则不适用含钙磷结合剂，可改为金属镧或盐酸/碳酸司维拉姆口服，但价格昂贵。

活性维生素D的应用：降低iPTH重要方法。

活性维生素D应用方法：①小剂量持续疗法：主要适用于轻度甲旁亢患者或中重度甲旁亢患者维持治疗阶段。用法：0.25 μg，每天1次，口服；②大剂量间歇疗法：主要适用于中重度甲旁亢患者。用法：iPTH 300～500 pg/ml，1～2 μg，每周2次，口服；iPTH 500～1000 pg/ml，2～4 μg，每周2次，口服；iPTH >1000 pg/ml，4～6 μg，每周2次，口服。

2.3 增加血液净化方式［5］

继发性甲状旁腺功能亢进时，在其生物学指标出现异常之前就已经存在甲状旁腺结节样增生［6］，所以此时药物治疗效果往往不理想，大剂量的活性维生素D治疗，容易引起高钙高磷血症及钙磷乘积增高。甲状旁腺激素为中分子毒素，相对分子质量约9300 u，普通透析器很难清除甲状旁腺激素。血液灌流联合血液透析治疗SHPT患者可以降低甲状旁腺激素水平，并可减轻患者瘙痒症状［7］。血液灌流可清除中分子毒素和与蛋白结合毒素，透析更充分，长期应用无禁忌症并能有效降低甲状旁腺激素。

3 继发性甲旁亢治疗中常见问题及对策

3.1 高钙及高磷血症最常见

对策：①监测血清钙、磷及iPTH水平；②如血清磷升高，积极降磷，饮食控制、口服磷结合剂、充分透析；③如血清钙升高，需改用不含钙磷结合剂口服，如碳酸镧、司维拉姆等，透析患者改用低钙透析液（1.25 mmol/L）；④如血清钙、磷均高，钙＞2.25 mmol/L、磷＞1.94 mmol/L，需考虑停用活性维生素D治疗，纠正钙磷至理想范围内后继续使用。

3.2 转移性钙化

监测并积极控制血清钙、血清磷、钙磷乘积，减少及尽量避免转移性钙化。

3.3 低转运骨病监测并积极控制钙、磷、iPTH水平。

4 结语

在SHPT的发病机制、危害、治疗及治疗常见副作用中，血清钙、血清磷、甲状旁腺激素、钙磷乘积起着决定性作用，如何控制血清钙、血清磷、甲状旁腺激素及钙磷乘积成为治疗及预后最关键的指标。继发性甲旁亢的治疗尚待规范，不论是药物控制血清钙、磷，活性维生素D降低PTH，增加血液净化方式等内科治疗，还是甲状旁腺外科手术治疗，对于继发性甲旁亢均有一定作用。上述方法各有利弊，目前在积极控制血清钙、磷基础上，最常用活性维生素D及增加血液净化方式降低PTH。我们一线医务工作者需更深刻的认识到SHPT的危害，了解SHPT的治疗方法，为众多慢性肾脏病继发性甲旁亢患者提供更经济、合理、有效的治疗方法，为提高患者生活质量，延长生存时间而共同努力。

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［2］张建荣，张凌．慢性肾脏病继发性甲旁亢［M］．北京：人民军医出版社，2010，3．

［3］EW，Albert JM，Satayathum S，et a1．Predictors and consequences of altered mineral metabolism： the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study［J］．Kidney Int，2005，67（3）：l179-1187．

［4］施俊义．继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗［J］．中国实用外科杂志，2008，28（3）：185-186．

［5］许俊福，兰凯，罗群 ．不同血液净化方法对继发性甲状旁腺功能亢进疗效的观察［J］．中国现代医生，2011，49（12）：151-154．

［6］Ganesh SK，Stack AG，Levin Nw，et a1．Association of elevated serum p04，Cax P04 product，and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis paIients［J］．JASNL，2001，（2）：2131-2138．

［7］Strozecki P，Adamowicz A，Nartowiez E，et a1．Parathormon，calcium，phosphorus，and left ventricular structure an d function in normotensive hemodialysis patients［J］．Ren Fail，2001，23（1）：115-126．

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1674-9316（2014）05-0012-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.05.007