基于PDCA循环的肾占位医疗纠纷案例分析及改进

◆王小荣 徐 朗翟高峰 仇永贵

基于PDCA循环的肾占位医疗纠纷案例分析及改进

◆王小荣 徐 朗*翟高峰 仇永贵

应用PDCA循环对一例肾占位医疗纠纷进行分析，寻找问题根结，制定改进措施，实现了医疗质量持续改进和医疗纠纷积极防范。

PDCA循环；医疗纠纷；肾占位

First_author′s addressAffiliated Hospital of Nantong University,Nantong,Jiangsu,226001,China

减少乃至杜绝医疗纠纷是医院医疗质量与安全管理的目标。如何预防医疗纠纷发生,是医疗机构及医政管理者关注的内容［1］。南通大学附属医院引入PDCA循环,对医疗纠纷案例进行分析与持续质量改进,起到了以点带面的作用。

1 案例分析

患者女性,65岁,因乏力纳差半年余伴消瘦约10kg就诊。CT平扫检查提示：“左肾占位；双肾小囊肿,子宫肌瘤,盆腔少量积液”。B超提示：“左肾囊肿,左肾实质占位；右肾大小形态正常,双侧输尿管不扩张,膀胱内壁光整”。CT增强检查提示：“左肾上极肾癌,双肾多发小囊肿”。PET-CT检查提示：“左肾上极约2.6cm×3.0cm混杂密度影,内见点状脂肪密度,未见FDG代谢增高,考虑左肾错构瘤可能,肾透明细胞癌不完全除外”。行左肾癌根治术,术后病理提示：“左肾占位病灶距离肾门1cm,考虑血管平滑肌脂肪瘤；建议免疫组化明确诊断”。免疫组化病理报告提示：“结合HE符合血管平滑肌脂肪瘤”。患者家属认为医院在诊疗过程中未经明确诊断遂行肾癌根治术,违背诊疗原则,属于医疗事故,要求赔偿100余万元。医疗损害鉴定指出,医院医患沟通不充分,存在过错,应承担相应赔偿责任。

2 PDCA循环的应用

2.1 计划（Plan）

分析该起医疗纠纷,发现存在以下问题：(1）手术同意书中手术医生提及“肾脏占位术前无法得到病理诊断,术后病理有良性可能。”由于是手写,该段文字字迹潦草。(2）尽管上级医师查房记录、术前讨论记录中,科主任、上级医师提及应向患者及家属交代患者肾占位存在良性可能,但在该病人入院、术前、出院3次医患沟通文字记录中均没有提及肾占位存在良性可能的记录。

根据上述问题,查找原因：(1）手术医师对医患沟通重要性认识不足,医患沟通文字内容不准确或不全面,尤其是入院、术前医患沟通中没有交代清楚。(2）手术医师存在侥幸心理。

针对问题及原因制定措施：(1）加强医生对医患沟通准确与完整的重要性的教育,尤其强调医患沟通文字内容的准确性和全面性。由医务处工作人员与泌尿外科医务人员共同探讨较为全面和准确的医患沟通模板；(2）杜绝手术医师侥幸心理。

2.2 执行（Do）

制订肾占位术前医患沟通通用模板,供医生参考使用。通过信息科,在泌尿外科电子病历医患沟通模板中设立常用语,以方便医师,“目前患者病情为肾占位,考虑恶性概率可能性大,良性概率可能性小,由于目前医学尚不能在术前明确良恶性的诊断,可参照恶性肿瘤行根治手术,亦可行肾部分切除或肾肿瘤剜除手术,然后根据术后病理决定是否要二次手术。经征求患方意见,决定行____。”手术医师可以根据具体情况,对医患沟通语句进行适当增补。

同时,医务处规定,对术前诊断为肾占位的住院病历进行检查,缺少术前医患沟通通用模板的,按照医院投诉和医疗事故防范预案、处理预案以及病历质量考核规定进行处理。

此外,加强医患沟通教育,手术医师参与医疗纠纷处置全过程,杜绝侥幸心理。通过此例医疗纠纷,组织泌尿外科全体医务人员进行讨论,切实提高大家对类似医患沟通准确与全面的重要性的认识。

2.3 检查（Check）

在肾占位术前医患沟通通用模板实施半年内,对泌尿外科肾占位住院病历进行检查,定期检查和随机抽查、职能部门检查和科室自查相结合。仍有个别肾占位住院病历中缺少通用模板,由医疗质量管理科将检查情况以书面形式反馈给科室及责任医疗小组,要求改进,落实考核。

2.4 处理（Action）

目前医院肾占位术前医患沟通通用模板实施近两年,并保存在电子病历医患沟通模板中,确保了肾占位病人术前医患沟通的医疗质量。泌尿外科肾占位住院病历基本能按照模板书写,且根据病情,手术医师可适当增补。

患者病情既有雷同也有差异,医疗情况更是千差万别,医患沟通不是完全雷同,医院在今后的医患沟通实践中将继续完善沟通内容及方式方法。

3 结语

医疗纠纷发生后如何解决是医院管理者需要面对的问题［2］,如何预防医疗纠纷发生更是医院管理者需要考虑的问题。在医疗投诉管理体系中,执行PDCA循环,把成功经验与失败教训纳入医疗标准、规程、制度,作为今后的指南或借鉴,使其工作在已有基础上不断提高,注重细节,最终提高医疗质量［3］。

PDCA循环的应用,可促进医院全面质量管理水平持续提升［4］。本例肾占位医疗纠纷通过PDCA循环,寻找问题根结,主动改进,确立了肾占位医患沟通模板,落实检查,使医患沟通标准化,有利于患者了解正确信息并作出正确抉择［5］,很大程度上减少甚至杜绝了类似医患纠纷的发生。医院将继续运用PDCA循环对医疗纠纷案例进行分析和处置,以实现持续改进医疗质量、积极防范医疗纠纷的目的。

［1］ 史卓敏,李丽军,郭 遐,等.北京地区200例再次医疗事故技术鉴定案例分析［J］.中华医院管理杂志,2013,29(1）：41-44.

［2］ 魏亮瑜,刘 宇,曹艳林,等.医疗机构在医疗纠纷解决机制中作用的现状研究［J］.中华医院管理杂志,2011,27(4）：279-281.

［3］ 毕玉田,蔺武军,程晓斌.戴明循环在医院医疗投诉管控中的应用［J］.中华医院管理杂志,2011,27(2）：115-117.

［4］ 夏 磊,丁晶宏,张 欣,等.以医院评审为契机 构建基于PDCA循环的医院质量管理体系［J］.中国卫生质量管理,2013, 20(5）：35-37.

［5］ 熊 威,周 群,刘济生.四合一沟通在医患关系中的实践与探讨［J］.中国卫生质量管理,2013,20(5）：85-86.

修回日期:2014-05-04

责任编辑:吴小红

Case Study of PDCA Cycle Based Medical Dispute on RenalMasses

WANG Xiaorong,XU Lang,ZHAIGaofeng,et >al.

A medical dispute on renalmasseswas analyzed by using PDCA cycle to find the root of problems and to active improve,which achieved the continuous improvement ofmedical quality andmedical disputes.

PDCA Cycle；Medical Malpractice；Renal Masses

2014-03-17

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.30

王小荣 徐 朗*翟高峰 仇永贵

通信作者:徐 朗

南通大学附属医院 江苏 南通 226001

Chinese Health Quality Management,2014,21（6）:91-92

徐 朗:南通大学附属医院医务处助理研究员

E-mail:1320188200@qq.com