临床路径信息系统应用与思考

◆谢 芸 詹群生 葛 宇

临床路径信息系统应用与思考

◆谢 芸 詹群生 葛 宇

分析了临床路径信息系统的特点和实际应用过程中存在的问题，并结合实际提出增设“主路径”和“分路径”，增添“诊疗包”，增加更改内容等解决办法，增强了临床路径信息系统的使用功能。

临床路径；信息系统；存在问题

First_author′s addressSecond People′s Hospital of Changzhou City,Changzhou,Jiangsu,213003,China

1 建立临床路径信息系统的必要性

我院于2010年1月开展临床路径工作,主要以纸质形式为主,临床路径表单需要手工填写［1-2］。尽管临床路径的应用在规范医疗行为、降低住院天数,提高医疗效率及质量方面取得了一定的成效,但传统纸媒临床路径管理模式存在诸多问题［3］。主要表现在以下几个方面：(1）增加了医护人员的负担；(2）缺乏及时的监管手段；(3）缺少病种信息的集成和分析。以上问题的存在,严重影响了临床路径的进一步推广。临床路径的电子化成为推进临床路径工作开展的必由之路。

2 我院临床路径信息系统的特点

2.1 特点

(1）与多系统高度集成。我院临床路径的信息化是在医院现有业务系统的基础上实现的,因此跟现有的系统,如医生工作站、护士工作站和HⅠS/LⅠS/PACS系统都有数据交互。临床路径系统不改变医院现有系统运行,而是与其无缝链接,实现信息的交互和共享。临床路径系统的流程图如图1所示。

(2）通过打钩完成医嘱和各项申请单的开立,自动记录诊疗过程变异行为。临床路径信息系统的建立使纸质临床路径表单转变为电子临床路径项目。患者进入路径后,只需在待办事宜中打“■”,即可完成医嘱和各项申请单的开立,操作简便快捷,大大提高了工作效率。如果在规定的日程内未执行必选的诊疗活动项目,医生必须在医嘱提交时填写未执行理由,才能顺利进行下一步骤。同样,如果医生使用自由录入功能录入临床路径外医嘱,系统也会自动跳出一个对话框要求填写理由。系统自动记录变异,规范了诊疗行为［4］。

(3）构建学习型临床路径信息平台。医护人员建立临床路径的过程,实际上也是医疗经验的不断积累和优化学习的过程。做好一个病种的临床路径,需要不断的实践,通过实践进而调整路径,不断完善,直至完成一个实用性的病种临床路径。针对这个过程,临床路径信息系统中增加了“修订”概念,将每次的路径调整都修订成一个新的路径版本,保留了调整前路径的历史数据,方便统计。同时,不断修订的过程也是不断学习的过程,是努力构建学习型的临床路径的过程。

2.2 应用

(1）进入临床路径系统病种的选择。我院临床路径信息系统平台于2012年6月开始正式运行,首先,选择肿瘤内科的胃癌(晚期胃癌姑息化疗、胃癌术后辅助化疗）作为第一个进入路径的病种。信息科按照医务处选定的6个临床科室11个病种逐步完成临床电子路径的制定。6个临床科室分别是肿瘤内科、消化科、内分泌科、心胸外科、神经内科、放疗科,11个病种分别是胃癌辅助化疗、原发性肺癌内科治疗、结肠癌化疗、乳腺癌术后放射治疗、原发性支气管肺癌、胃癌、直肠息肉、脑梗死、原发性甲状腺机能亢进症、食管癌手术治疗、食管癌放射治疗等。截止2012年12月,已完成6个临床科室11个病种的临床电子路径制定,并进入正常运行阶段。正确选择进入路径的病种并建立临床电子路径系统是成功的关键。

图1 临床路径系统流程图

(2）培训工作。为了保证临床路径信息系统准时上线,临床路径管理员必须熟练操作软件。首先,编写了临床路径信息系统操作手册、住院医生站操作手册；之后对信息人员分科室分病区进行培训,并在开始阶段实行科室巡查制度,及时解决医生在实际操作中遇到的问题。

(3）临床路径护理版的启用。2012年12月临床路径医师版正式上线,经过半年时间的试用,我院一院两区43个病区均已经开始应用,进入临床路径的住院病人数为2 080,完成的总人数为1 868。在医生版使用半年后,护理部决定在全院推行临床路径护理版。护理版与医师版一脉相承,信息人员配合护理部,对临床护士进行辅导。

3 完善临床路径信息系统功能的研究

经过1年多的应用实践,发现我院在临床路径信息系统使用中存在诸多问题。针对应用中遇到的问题,我院提出了相应的解决办法。

3.1 增设“主路径”和“分路径”备选设置功能

在医院的实际诊疗过程中,部分病人入院时无法立即明确入院诊断,故进入特定病种的临床路径。例如儿科的肺炎病人,由于儿科肺炎分为多种,如细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎等。这几种肺炎的诊疗过程不相同。针对这种情况,我们提出“主路径”和“分路径”的概念。主路径：一大类疾病的标准治疗路径可包含1个或多个分路径。分路径：一大类疾病的细化路径。经过住院检查后,医生确诊病人的确切疾病类型后,进入符合病人实际病情的分路径。这两个概念的引入提高了临床路径信息系统的适用性。

3.2 增添“诊疗包”备用功能

在实际的临床路径应用过程中,出现了不可避免又无意义的变异。病人自身很可能除本次入院的疾病外还合并一些基础疾病,如高血压。还有一些病人在诊疗过程中会主动向医生提出使用与本次疾病无关的诊疗项目,如测血压、吸氧等。为解决这一问题,临床路径信息系统引入了“诊疗包”的概念。即在总体治疗原则不变的前提下,充分考虑临床诊疗活动中可能出现的一些多变因素,将常用的诊疗项目做成相应的诊疗包。这样减少了变异,避免了临床路径模板的僵化和机械。

3.3 增加了更改内容

HⅠS系统中临床药品和临床项目停用,医生在临床路径内开立这些药品和临床项目时无效。为解决这一问题,临床路径信息系统中增加了药品和检疗项目更改功能。即医护人员只要将更换的新药品和项目录入界面点击替换按钮,就可实现药品和项目的变更,减少了临床医护人员的工作量。

4 结语

我院2012年12月正式使用临床路径信息系统以来,现已建立了近46个病种、76条临床路径。截至2014年1月31日,进入临床路径的住院病人为5 145人,完成的总人数为4 805人,因各种变异原因退出的总人数为340人,入组率40.99%,入组完成率93.39%,临床路径管理病例占出院病例百分比为9.77%。通过使用临床路径信息系统,发现临床路径管理病例占出院病例百分比较低,下一步将继续增加临床路径病种数。每个临床科室可参照出院病例的前5名病种制作临床路径,不断提高临床路径管理病例占出院病例的百分比。临床路径信息系统的应用使我院初步实现了住院诊疗过程的实时控制,医疗护理核心制度的落实,缩短了平均住院天数,降低了医疗费用。临床路径的信息化建设是永无止境的,需要不断持续优化,可以在临床路径信息系统上添加知识库,还可以添加辅助医生诊疗决策的功能［5］,可以对临床路径运行中产生的大量数据进行挖掘和分析,以更好地优化临床电子路径,为科研提供依据。

［1］ 张伟英.临床路径概论［J］.上海护理,2005.5(1）：72-74.

［2］ 卫生部.关于公立医院改革试点的指导意见.卫医管发〔2010〕20号［S］.

［3］ 范理宏,谭申生.临床路径在全院主要病种中的实施价值［J］.中国医院,2009, 13(6）：24-26.

［4］ 邱 杰,修 燕,唐瑞婷,等基于HⅠS平台本土化的临床路径系统设计与实践［J］.中国数字医学,2011,6(3）：18-20.

［5］ 刘 洋,史森中.临床路径信息系统设计与探讨［J］.中国卫生质量管理,2013, 20(6）：89-91.

修回日期:2014-06-28

责任编辑:刘兰辉

Application and Thinking of the Clinical Pathway Information System

XIE Yun,ZHAN Qunsheng,GE Yu.

The study analyzed the characteristics of the clinical information system and the problems in the actual application.Combinedwith the practice,measureswere proposed to enhance the functionality of the clinical path information system,including the addition of the〝main path〝and〝sub-path〝,adding〝treatment package〝,and the adding revision content,etc.

Clinical Pathway；Ⅰnformation System；Problems

2014-04-28

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.19

谢 芸 詹群生 葛 宇

常州市第二人民医院 江苏 常州 213003

Chi_ nese Health Quality M anagement,2014,21（6）:57-59

谢 芸:常州市第二人民医院信息科

E-mail:anfengmei227@sina.com