民营医疗机构发展战略的几点思考

■ 耿 莉

随着鼓励社会资本进入医疗行业政策的陆续出台，民营医疗机构将再次迎来一个难得的发展机遇。在新医改攻坚克难的关键时期，把握好民营医疗机构的发展方向、发展重点、发展创新，将直接影响到医疗服务体系的结构调整，以及“看病难、看病贵”问题的解决路径。

1 民营医疗机构的发展方向应当是小型化

“看病贵”是当前社会反映最多的问题之一，导致“看病贵”问题的原因虽然是多方面的，但其中一个最不容忽视的重要原因是医疗机构运行成本昂贵。很多专家从多个角度研究证实，医疗机构运行成本的高低，与医疗机构规模大小成正相关系。可以说，病人就医花费的多少，并不完全取决于其病情的轻重，在一定程度上还取决于病人应当分摊多少医疗机构的运行成本。医疗机构运行成本越高，分摊到每个病人身上的运行成本自然也就越多。因此，解决“看病贵”问题的实质是如何控制和消化医疗机构的运行成本。

由财政或者医疗保险基金来消化医疗机构的运行成本，固然有利于减轻病人的负担，但对财政或者医疗保险基金来说也有一个可负担性问题。所以，消化医疗机构的运行成本，一定要与控制医疗机构的运行成本紧密结合起来。虽然我国卫生总费用占GDP的比重还远低于发达国家，而且财政性卫生支出的增长潜力还比较大，但在传统卫生服务体制向现代卫生服务体制转型过程中，仍然应该本着经济、效益的原则，把控制医疗机构运行成本放在重要位置。我们应当清醒地认识到，医疗机构绝不是越大越好，越高档越好，因为医疗机构的每一块砖、每一盏灯，都有可能演变为医疗机构的运行成本，最终由财政、医疗保险基金和病人来埋单。因此，即使是社会资本，也要强调控制和降低医疗机构的运行成本问题，将民营医疗机构小型化作为社会资本办医的发展战略之一，以确保民营医疗机构聚焦在低成本、高质量的医疗服务上。

近几十年来，世界各国都不约而同地把控制和降低医疗机构的运行成本作为医改的重点内容，其中一项重要措施就是控制医疗机构的规模。比如，德国在1989年制定了《卫生保健改革法案》，要求医院缩小规模，减少床位数，降低医院成本。目前德国有医院3300多家，但医院床位总数不到675000张。美国有近6000家医院，但500张以上床位的医院并不多见，最大的医院是纽约的New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center，床位数是2272张。在日本，100张床位的医院就属于中型医院了。

2 诊所应当是民营医疗机构的发展重点

解决“看病难”问题的根本之路是分级诊疗制度，而分级诊疗制度的关键是实行基层首诊、双向转诊的模式。目前影响这一模式普及化的瓶颈是基层首诊能力不足，其主要表现在两个方面：一是基层医疗卫生机构的数量有待增多。虽然我国已经基本实现了农村每个村有卫生室，每个乡镇有卫生院，城市每个街道有社区卫生服务中心（站），但基层医疗卫生机构的数量还不能完全满足居民就近享受基本医疗卫生服务的需求；二是基层医疗卫生机构的技术水平有待提高。统计数据显示，2011年，我国有执业医师202万，但在基层医疗卫生机构工作的只有64.5万多。按照世界卫生组织每2000个居民配备一名全科医生的标准，我国基层医疗卫生机构全科医生缺口达60万左右。

社会资本办医疗机构，无非是两大目的，一是回馈社会，做慈善；二是追求回报，做生意。目前，举办慈善性医疗机构的还比较稀少，较多的是举办赢利性医疗机构。但实际情况而言，所谓赢利性医疗机构真正赢利的并不多，不少处于进退两难境地。慈善性医疗机构做的人少，而赢利性医疗机构又发展困难，如何破解这个难题呢？从国外实践看，医疗机构并不是投资赢利的产业。虽然发达国家社会资本办的医疗机构占了多数，但大部分属于非赢利性医疗机构，特别是医院，基本上是由慈善基金举办或者慈善捐款来维持运行的。美国赢利性医院占所有医院的比例不到20%，欧洲国家这一比例就更低了。

在我国，社会资本举办非赢利性医疗机构的社会氛围还有待形成。对有技术缺资金的执业医师来说，比较好的选择是开办个体诊所或者联合诊所，包括全科医生诊所和专科诊所。2011年，我国各类诊所只有14万个，一半在城市，一半在农村。所以，无论在城市还是农村，诊所发展空间都非常大。新加坡覆盖全岛的初级医疗网络，80%是私人诊所，20%是由政府提供的主要针对低收入群体的亲和诊所。英国家庭医生具有内科、外科、妇科、儿科、五官科、皮肤科、心理治疗等多方面的业务知识和临床技能，所以，通常情况下，80%的病人会在家庭医生诊所得到终止性服务，只有20%的病人会被转诊到医院。在荷兰，75%的荷兰人每年至少看1次家庭医生，其中仅6%的病人因病情严重被家庭医生诊所转诊至专科医院。

3 民营医疗机构的发展创新应当是诊所化的医院

民营医院的发展软肋是人才问题，但随着医师多点执业政策的落地，使民营医院有了主动融入的机会。执业医师开办诊所除了需要资金外，更需要场所，但执业医师开办的诊所如果太分散，不容易形成“聚集”效应，也不方便病人就诊。所以，客观上需要一个较大的承载执业医师开办诊所的平台。民营医院的承载能力比较强，可以承接个体开业医师的诊所。

开办诊所的执业医师与民营医院之间可以通过合同明确双方的权利与义务。开办诊所的执业医师以诊所名义对外提供医疗服务，并承担相应的法律责任。民营医院为开办诊所的执业医师提供诊所场地、病房以及检验、护理、药房等服务。这样的好处是，民营医院既可以通过给不同专科的执业医师设置诊所，形成一个综合性的医院，也可以通过给同一专科的执业医师设置诊所，形成一个专科性的医院。对开办诊所的执业医师来说，由医院提供诊所场地、病房以及检验、护理、药房等服务，降低了服务成本，减轻了后顾之忧，有利于提高服务品质。

诊所以自己的名义承担民事赔偿责任，所以，开办诊所的执业医师都应当购买医疗责任险。没有购买医疗责任险的，应当不允许在民营医院设置诊所。为了充分保护病人利益，也为了打消病人的顾虑，国家应当明确规定，或者必须由双方合同明确约定，对医疗损害的赔偿，如果诊所赔偿能力不足的，由民营医院承担赔偿责任。

4 政策建议

4.1 出台鼓励民营医疗机构小型化的政策措施

发展民营医疗机构的目的不仅是为了增加医疗服务的供给量，而且也是为了形成有利于降低医疗费用的竞争机制。民营医疗机构能否具有降低医疗费用的优势，取决于其运行成本。所以，医疗机构小型化是民营医疗机构取得降低医疗费用优势的前提和条件。在公立医疗机构大型化倾向难以扭转的情况下，出台鼓励民营医疗机构小型化的政策措施，可以增强民营医疗机构的存在感和影响力，即使客观上达不到遏止公立医疗机构大型化的目标，但在一定程度上会起到某种制衡作用，成为具有经济活力的医疗服务提供者。鼓励民营医疗机构小型化的政策措施可以包括给予财政补贴、优先纳入医保定点范围、购买公共卫生服务等。

4.2 把发展诊所作为均衡医疗资源配置的重点

在调整医疗服务体系结构过程中，存在如何规划存量和增量的问题。所谓存量，是指现有的各类医疗机构；所谓增量，是指要新建的各类医疗机构。我们应该尊重一个事实：基本医疗服务需求的增长是一个不可避免的趋势。目前来看，集中了大量优质医疗资源的公立医疗机构适应不了这一新的变化。因此，当前的政策在注意完善存量结构问题的同时，还要注重解决好增量问题。新增的医疗机构要有利于医疗资源的均衡配置，防止出现医疗资源再度过于集中的问题。鼓励社会资本办医，就是要在社会资本带动下，盘活医疗服务体系，实现公共利益的最大化。但社会资本办医应该避免陷落“医院”情结，否则，医院服务体系与基层服务体系力量悬殊的结构性矛盾无法化解。所以，无论从短期看，还是从长期看，社会资本办医的重点应该在诊所。对社会资本办诊所，要形成涵盖行政准入、医疗服务、医保报销等多元素的综合政策。例如在医疗资源饱和的地方，要限制新建民营医院，但对诊所可以不加限制，对实行家庭医生服务模式的诊所，纳入医保定点范围等。

4.3 确立诊所化民营医院的合法地位

在民营医院内设置独立的诊所，在国外虽然是一种较为普遍的形式，但目前我国还没有相关政策。我国现行政策是不允许医疗机构搞“院中院”或者出租、承包科室的。所以，要使诊所为主体的民营医院合法化，首先，要在政策上为这一类民营医院开个口子，使其在医疗机构中有一席之地；其次，要调整医疗机构基本标准，允许这种类型的民营医院与执业医师之间没有隶属关系；第三，对这种类型的民营医院实行双重审批管理。对医院采取审批形式，医院作为一个整体，仍然要按照规定申请取得医疗机构执业许可证，并应当根据设置的诊疗科目进行执业登记。对诊所，则可以采取备案形式，诊所作为一个独立承担法律责任的主体，应当申领医疗机构执业许可证和进行诊疗科目登记。

[1]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].(2009-04-06)[2013-10-20].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[2]关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见[EB/OL].(2010-12-03)[2013-10-20].http://www.gov.cn/zwgk/2010-12/03/content_1759091.htm.

[3]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴2012[M].北京:中国协和医科大学出版社,2012.