从高州医院看县级公立医院改革的路径选择

■ 林巧文 王茂生

在公立医院改革进入到以县级医院为重点的背景下，县级医院如何保证公益性、提高积极性、提高服务能力，值得关注。本文结合高州市人民医院（以下简称高州医院）的发展实践，从政府、医院、群众三个维度探讨县级医院改革发展的路径选择。

1 县级医院改革转型的必要性

1.1 生存发展的需要

县级医院是县域医疗保障体系的龙头，然而向上对比三级医院，治大病的技术能力差距大；向下对比乡镇卫生院，治小病的惠民性远不及后者报销比例大。因此县域病人治大病“向上跑”，治小病“向下沉”，就医趋势呈现哑铃状，县级医院的病人来源受到“上下双重压力”。为了赢得生存发展的资金，县级医院设法留住病人，助长了“趋利经营”，弱化了公益责任。如何解决县级医院逐利的问题，保持“姓公”本色，提高服务能力，是县级医院改革必须破题的关键。

1.2 医改重心下沉基层的需要

随着社会经济的不断发展进步，在家门口享受到优质技术服务成为我国县域老百姓就医的第一诉求，而县级医院作为“上层医院”和“基层卫生院”的中间枢纽，顺应这种诉求的地域便捷性尤为明显。因此，医改重心下沉基层，明确县级医院服务能力以提升重大疾病医疗救治能力为重点，力争多数重大疾病能够在县级医院诊治，并提升部分复杂病种初诊能力。今后县级医院能否从“大病治不了”的状态成功转型为“内强能力”，事关我国公立医院改革能否取得实质性突破，也是我国政府在保障民众健康过程中实践“执政为民”的一块试金石。

2 县级医院改革转型的样本

2.1 高州医院医疗业务规模

高州医院地处经济欠发达山区，为一所县级二甲公立医院，历经改革发展后，引来全国23个省和国外的病人就医。2012年门诊量107.3万人次、出院量8.1万人次、手术量2.4万例，出院人次数在广东省内仅次于中山大学附属第一医院9.7万人次、广东省人民医院9万多人次，在全省排第三位。

2.2 医疗技术水平

高州医院目前拥有广东省临床重点专科3个（分别是胸外科、骨外科、神经内科），心血管外科为省“十一·五”医学特色专科，重症医学科为省重点扶持建设临床专科，肝胆外科、肿瘤科为地市级重点学科。参与国家“十二·五”科技支撑计划重大项目2项子课题研究，常规开展心脏手术、脑干肿瘤切除、脊柱畸形矫正、肺癌根治、胰腺肿瘤切除等，形成腔镜、介入微创技术特色，“技术含金量不但远远超出普通县级二甲医院的层面，而且在省级三甲医院也属于高难手术”。

3 县级医院改革转型的路径选择

3.1 管办分开，给予医院改革创新的土壤

县级医院的发展问题，从国情来讲是制度性问题，需要顶层设计。政府在保证对县级医院所有权没有发生转移的前提下，要把经营权下放给医院，管办分开。

以高州医院为例，人事、财政是与上级主管部门共同管理，医院的设备购买也要向上报备。但是，高州医院能够自己制定薪酬标准，能够自己提拔中层干部，有改革创新空间。政府与高州医院的关系，在一定程度上实现了管办分开，这就是高州医院能成今天气候的政治土壤。然而2013年7月，在高州医院与北京阜外心血管病医院一名具有博士后学历的高端人才签订聘用合同时，上级部门却来调查，结果该博士后因感受到不被尊重而离去。遭遇人才的损失，还有学科的分或合的阻滞，高州医院也不可避免地受到了“管”的影响，以致历届院长交班时多有“顶住压力，医院才有发展”的寄语。

由此引申开来，政府的“管”，应该主要定位于管方向，界定县级医院的公益性，这是政府社会管理和公共服务的本质职能在医疗健康领域的重要体现。也就是说，“管”有明细的尺度，有可操作的量化考核指标，在政府层面建立起适应群众医疗需求的县级医院政策运行机制。至于“具体怎么办医院”，那是医院的事，交由医院办，而政府只需以“公益性”的戒尺“管着”医院一直沿该方向走就行了。这就如个人之于国家，国家制定了法律制度，只要他遵纪守法，他的衣着、饮食、起居等，他爱怎么安排就怎么安排，那是他的权利，别人无权干涉。所以，管办分开，各自职责分明，县级医院才能有“自我造血”并且加以变革的制度性保障，这是医改“建机制”应有的内涵。

3.2 正向激励，培养自有人才，解决内生动力问题

医改要建机制，但是县级公立医院运行最大的弊端是利益相关方缺乏正向的激励机制。作为医改主力军也是医院发展内在动力的医务人员，在破除以药补医的模式后，如何调动积极性尤显重要，这关乎医改的成败。高州医院新一届领导以“科室发展靠管理，管理效果靠制度，制度体现靠执行力，执行到位靠考核”的“四靠理念”，把分配和人事作为最重要的激励平台，探索正向激励的机制让职工最大限度地共享医院发展成果。

高州医院分配激励的核心是“一同二提四奖”。一同：分配上同工同酬，不搞编制内外有别，绩效工资得到公平保障，达到当地公务员收入水平。二提：提高绩效奖金比例，月奖金和年终奖金向临床、医技科室倾斜，特别是向高技术、高责任、高风险的岗位倾斜，多劳多得，多能多得，适当拉开分配距离，体现技术和能力的价值。四奖：一奖成果，获得国家级、省部级、市厅级科技进步奖的，除政府的奖励外，医院分别再行重奖100万元、50万元、5万元。二奖项目，对各级立项课题，奖励配套的科研经费。三奖论文，按照专业论文所发表期刊的级别，奖励3000元---1000元/篇。四奖子女，设立职工子女教育专项奖学金和助学金，对于考取高等院校的职工子女，按大学等级，最高可奖励5万元，年助学金最高达5000元。此外，职工外出学习期间，不但报销出租车等旅差费，还享有全额学费资助和全额工资。

人事激励的核心是“16字诀”：因岗设人，竞争上岗，合理授权，适当加压。医院积极主动搭建成才的专科专业平台，特别是对引进的特需人才，在政策上放宽，在资金上支持，在设备更新上优先，在技术发展上引导，让职工在耕好“责任田”时有自我实现的创造空间。

医院的正向激励，还配套制定了以维护病人根本利益为出发点的《高州市人民医院言行服务规范》、《医疗服务质量星级管理考核细则》、《临床科室主任目标管理》、《临床、医技科室年终奖金考评》等高精度、可操作且公开透明的标准规范和考核指标，医务人员工作执行表现与其奖金、晋升、评优直接挂钩，形成完整的闭环。由此，医务人员走上以提高技术水平、服务效率和质量来获得合理的更高薪酬和更好事业发展平台，形成“人才聚集效应”和“人才规模效应”。2013年医院硕士博士的高学历人才比2012年激增65.4%，总数达43人；副高及以上技术人才比2012年增长10.1%，总数达228人。医院发展走上了依靠人才的“内生增长”之路，同时发展的成果又满足了医务人员“经济人”与“社会人”的双重需求，促其更好地成才。这为重塑县级公立医院内部绩效管理工作，提供了一种有效的路径探索。

3.3 先进技术下基层，实现大病不出县

随着医改逐步推开省内异地就医直接结算，探索建立跨省异地就医即时结算机制，病人自主选择医院的全面放开已为期不远。前者是国家加快健全全民医保的结构性调整，把无差别医保的进程向前推了一大步。后者是病人用脚选择医院，病人将成为一个全向流动的终端市场。

在影响病人就医选择的因素中，医疗技术水平所占比例最高，其次是医院的收费是否合理。高州医院坚持“品牌带动，技术先行”的战略，多通道培育“向省城看齐”的技术优势。一是走省县技术直通车之路。每年分批把医疗骨干直送省级重点医院学习新技术，而院内则聘请国内知名专家前来手把手地进行先进技术的“传、帮、带”，特别是发展腔镜、介入微创技术，满足病人日益增强的对治疗与美容一体化的医疗需求。二是走“二次创新”科研之路。医院的科研以临床疑难问题作为主攻方向，围绕提高技术水平来开展，重点是在技术引进的基础上进行“二次创新”。三是走重点专科建设与其他学科联动之路。通过选择对医院技术进步具有全局性作用的专科如心血管科、骨科、神经科、胸科、重症监护科、肝胆科、肿瘤科等，进行人财物的重点扶持建设，带动麻醉、急救、康复等学科的进步。同时，每周院长行政查房，集合职能管理层“大智慧”，为专科发展“细把脉”、“开良方”。整合院内的“自强努力”和院外的“智力”，不断把先进的技术从省城直接引下到县城。县城的群众不用出远门，不必花费更多的旅费，就近能得到与省城接轨的技术服务。高州医院因此具备了较高性价比的技术优势，成为掌控病人市场的最关键要素，仅以广东省312个县级（含县级市）医院的一份子力量，就完成了占全省县级出院人次227.3万、医疗人次4269.8万的1/28和1/40份额。不但如此，作为单体医院，其病人收治规模已堪比省城重点医院。

县医院数量众多，覆盖人群最广。在公立医院链条上，全国三级医院1344个，二级医院（绝大比例是县级医院）6494个。假设一下，当中二级医院如有一部分比例的“高州医院”，那么县域的技术服务能力将出现“农村包围城市”的良好局面，绝不是如今“看病难”的景象。高州医院的技术发展实践，带来一种启示：医改要强基层，实现大病不出县，“人与技术”是关键要素。政府要研究建立“省县技术直通车”、“多点执业”之类的利于技术流动的政策通道，扶持县级医院建设一批具有较强技术能力的特色专科，形成先进技术下县城的导向。

具体讲，就是走“省→县”技术纵联模式，通过技术资源的纵向流动，县城把省城的医疗技术优势引进嫁接过来。掌握了省级先进技术的县级医院，在技术延伸上相当于省级医院“直接”建在县城里，使当地居民既享受到省级医院的技术服务又享受到较优惠的县级医院付费标准。这样，在县域内可基本解决常见病、多发病、危急重症和部分疑难复杂疾病的诊治，形成“大病进县医院，小病进社区，康复回乡村”的就医新格局，符合国家对基层公立医院的改革方向。比较之下，“市←→市”技术横联模式，不论是地级市还是县级市医院之间的技术流动，几乎属于横向发展，难以避免基于竞争上的“技术留一手”，也限制了对更高一级先进技术的直接获取，从而弱化了优质医疗资源的下沉。

当然，无论技术怎么流动，县级医院都须有担当，自主能动地“吸纳与内修”，才能不断强大自己的技术服务能力。这样，优质医疗资源集中在大城市的格局才可能破局，县域群众才能更方便获得优质的医疗服务。因此，建议每个省份按照合理的地域划分，在全省内由省立医院重点在技术等方面直接扶持建设3所县级医院，这样全国就有100所类似高州医院的县级医院，到那时，群众看病就医可能乐观多了。

3.4 平价和成本控制并行，是医院公益性的应有之义

公立医院的公益性体现，除了应急救助任务外，主要是在日常行医中维护好病人的根本利益。从病人群众的视角去看，平价治好病无疑最受关注。

高州医院顺应群众需求，以技术和平价两条腿走路。确定质量保证、价格低廉的国产药品、耗材优先使用的服务路径，推行大型检查、大型手术让群众做得起的医疗收费标准（如1.5T磁共振检查680元/部位，心脏搭桥手术4万元/例等）。设立党风廉政群众监督员，把院外监督和院内督导组的自主监督有机结合起来，对医院的药品耗材、医疗收费等进行常态化明查暗访，在监督上不留盲区，在考核上全程覆盖，促使成本控制到位、平价惠民到位。医院对医疗成本费用的控制，增加了老百姓对医疗服务的可及性，吸引了省内外甚至国外病人就医，不仅拓展了医疗服务半径，还扩大了服务规模，实现了“薄利多销”的规模效应，增加了医院的结余，病人和医院双赢。

由此可见，平价和成本控制要并行，这样医院才能以可持续的方式为群众提供性价比高的医疗服务，把医院的公益性落到实处，这应该是新医改“将医院成本和费用控制纳入对公立医院的绩效考核”的主要目的。否则，医院陷入“高技术—高费用”的发展模式，医疗价格越高，老百姓的健康需求越受限制，再高再好的技术也没有用。

4 结束语

当然，行医为民是需要精神的。特别是在经历了2013年初的药品事件后，高州医院面临着空前巨大的质疑和压力，“高州医院还行吗？还会走平价之路吗？”在困境中抉择，高州医院新一届领导坚定了“办群众看得起病、看得好病、看得满意的医院”的办院宗旨，竖起了“和谐医院从心做起”的新时期新精神旗帜。引导全院每一位职工以病人的需要作为服务重点，以病人的满意作为检验服务的尺度，严格制度管人，流程管事，并通过“暑期全国贫困心脏病学生儿童救心活动”、全院11个党支部“七一”分片区下乡回访病人、问计群众等活动载体，把医院倡导的精神具体化为可操作的规范，内化为每一位职工的具体行动，从现在做起，从新起点做起，用心做好每一件事。

[1]高万良.“高州模式”与公立医院改革[J].现代医院,2012,12(5):1-3.

[2]陈燕凌,穆云庆,李书章,等.大型综合医院患者就医选择影响因素的调查研究[J].中国社会医学杂志,2012,29(2):110-111.

[3]广东省卫生厅.2012年广东省卫生事业发展情况[EB/OL].(2013-04-23).www.gdwst.gov.cn.

[4]卫生部统计信息中心.2011年7月全国医疗服务情况[EB/OL].(2011-09-02).www.moh.gov.cn.