宫、腹腔镜联合输卵管插管单次注射甲氨蝶呤及伍用中药方剂治疗早期输卵管妊娠的方法研究

曹相国

濮阳市红十字医院妇产科，河南 濮阳 457000

输卵管妊娠是妇产科的常见病和 发病，多以手术治疗为主，随着诊断水平的提高，使很多早期的病例能及时发现。保守性药物治疗为有保留生育要求的患者提供了机会。目 药物治疗多采用甲氨蝶呤杀胚。给药途径有全身和局部给药。局部用药目前有B超引导下穿刺进入输卵管孕囊中或腹腔镜直视下穿刺进入输卵管孕囊中，并将药物注入其中。全身给药不良反应 。以上两种局部用药方法均属有创手术。为探讨局部给药途径，我院在宫腔镜下插管直接将药物注入患侧的输卵管内以达到杀胚作用，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 般资料

2011年6月～2013年12月我院收治未破裂型输卵管妊娠并且要求药物治疗的患者120例；所有患者符合输卵管妊娠保守条件（无药物治疗禁忌症，输卵管妊娠未发生破裂或流产，输卵管妊娠包块直径≤4 cm，血β-Hcg＜2000 U/L，无明显内出血）［1］；阴道超声检查提示附件区类孕囊结构或妊娠孕囊，宫腔内无妊娠影像；肝肾功能正常；血常规在正常范围内；心电图正常。两组患者在年龄、停经天 、治疗前血β-HCG值方面差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）120例患者均住院，按自愿向其中60例采用宫腔镜下插管单次注射MTX 40 mg为Ⅰ组。60例按MTX 20 mg每日1次肌注，连续5天一疗程为Ⅱ组。治疗前1天测血β-HCG、肝肾功能、血常规、阴道超声、ECG。治疗后3 d、7 d、2周复测β-HCG、肝肾功能、血常规、阴道超声，同时记录用药后的不良反应；（2）采用腹腔镜监视下宫腔镜输卵管插管单次注射甲氨蝶呤30 mg，治疗前1 d测血β-HCG、肝肾功能、血常规、阴道超声。治疗后3 d、7 d、2周复测β-HCG、肝肾功能、血常规、阴道超声，同时记录用药后的不良反应；（3）腹腔镜下常规建立气腹，自脐孔置腹腔镜，右侧“麦氏点”置穿刺套管做操作孔，仔细观察患侧输卵管妊娠的部位、大小、是否破裂；并监视宫腔镜下输卵管插管的位置及深度；（4）宫腔镜下操作方法：选用中美合资沈大DG-1宫腔镜，先行阴道B超检查。确诊为输卵管妊娠后，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，仔细检查子宫位置、大小，扩张宫颈至通过6.5号扩张器，5%葡萄糖注射液为膨宫液，将镜体朝子宫内推进，全方位观察宫内情况。排除宫内妊娠后，寻找输卵管开口，开口显示后即快速将导管插入患侧输卵管，继而关闭膨宫液，顺导管1 min注入MTX 40 mg，停留5 min，取出宫腔镜体拔出导管，后穹隆填纱布，将子宫推向后屈，宫颈口朝上，以使药物保留在患处。腹腔镜下观察注药部位输卵管有否穿孔破裂。

1.3 治愈标准

以接受治疗后临床症状消失，β-HCG降至正常，异位妊娠病灶缩小或不再增大、消失，孕囊明显缩小、消失为治愈。

1.4 失败标准

以接受治疗后腹痛加剧，治疗2周后血β-HCG未下降或增高，盆腔包块明显增大，治疗过程中出现手术适应证予手术为失败。

2 结果

治疗结果 采用宫腔镜下插管单次注射MTX 40 mg 60例，治愈55例，成功率为91.6%，5例失败，其中4例改为手术，1例继予肌注MTX 20mg qd×5 d，治疗成功而免于手术。而采用MTX肌注患者60例，治愈46例，成功率为76.6%，14例失败，均改为手术。

3 讨论

异位妊娠近年来发病率不断升高，传统治疗方法是手术，但患者往往难以接受，尤其是对未婚未育患者，要求保留生育功能的愿望强烈，对妇科医生来说，最棘手的问题是如何保留输卵管，保留生育功能。因此需要提高药物治疗的有效率。宫腔镜治疗异位妊娠是一种新的治疗手段，具有损伤小，避免开腹手术等优点［2］。而由于血β-HCG测定方法的增强以及阴道超声的应用，绝大多数异位妊娠已能在早期做出诊断。非手术治疗异位妊娠使患者避免了因手术而承受的肉体伤痛，不但免除了术后并发症，同时最大限度地保全了患者的生育功能。

MTX是抗代谢药，为叶酸拮抗剂，通过与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，干扰DNA的合成，滋养细胞对MTX敏感，用药后滋养细胞生长受阻，从而胚胎停止发育，最终被吸收。我院对两组早期输卵管妊娠患者使用肌注MTX及经宫腔镜下插管单次注射MTX治疗，通过观察疗效、比较不良反应，两组治愈率差异无显著性（P＞0.05），两组治愈率分别为91.6%和76.6%，均有较高的治愈率，表明两种给药方法均有较高的疗效，但经宫腔镜下插管单次注射MTX治疗组几乎无不良反应。分析结果由于药物直接用于局部，由于局部药物浓度高，分布至全身的药量减少，故不良反应轻。而经肌肉给药后，药物肝、肾代谢、排除缓慢，产生一定的不良反应。总结上述结果表明：早期输卵管妊娠患者使用肌注MTX及经宫腔镜下插管单次注射MTX两种治疗方法疗效接近，经宫腔镜下插管单次注射MTX治疗组几乎无不良反应。同时伍用中药活血化瘀方剂，主方为丹参、赤芍、桃仁等随症加减使其达到满意的治疗效果。

研究表明：早期输卵管妊娠患者使用宫、腹腔镜下插管单次注射甲氨蝶呤并伍用中药方剂治疗效果好，无不良反应。

［1］乐杰. 妇产科学［M］. 7 版. 北京：人民卫生出版社，2008：105-109.

［2］李景真，马明忠. 宫腔镜治疗异常子宫出血106 例分析［J］. 腹腔镜外科杂志，2005，10（1）：12.