门诊早期2型糖尿病患者基于奥马哈问题分类系统的护理问题分析

隋伟玉，魏丽丽 ，杨乃龙，胡新林，王 华 ，苗秀欣

（1.青岛大学 医学院，山东 青岛 266012；2.青岛大学附属医院，山东 青岛 266003）

2型糖尿病是临床最常见的终身代谢性慢性疾病，其发病率呈现逐年上升的趋势。“三分治疗，七分护理”，说明护理工作在维护和促进健康方面起到重要的作用[1]。经研究发现，糖尿病患者确诊后实施健康教育是糖尿病护理的重要部分，对糖尿病患者采取强化教育项目是必要的[2]。Bonnie等提出进行健康服务时标准化语言的使用，是描述、交流、管理数据的基础，是确保数据有效性的一种机制[3]。奥马哈系统（Omaha System）是一种标准化的护理实践分类系统，在指导临床护理实践、规范护理记录、促进信息管理等方面具有重要意义[3]。黄金月等将奥马哈系统应用于6项社区护理和延续护理实践研究中，取得了显著成效[4]。为更好地进行门诊早期2型糖尿病患者护理问题分析，笔者拟将奥马哈问题分类系统应用于护理专家门诊访视结合电话督导模式中，就其护理问题存在的规律进行分析，具体报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，选取我院内分泌科门诊2013年9月—2014年6月就诊的早期2型糖尿病患者108例。纳入标准：（1）符合WHO制定的2型糖尿病诊断标准；（2）首次确诊为2型糖尿病的患者、病程在5年之内的门诊患者；（3）年龄＞18周岁，＜70 周岁；（4）无理解能力、定向能力、记忆力等认知障碍，可以完成量表调查；（5）患者居住在市内或周边县区，方便复诊；（6）患者知情并同意参与此项研究。排除标准：（1）有严重的糖尿病并发症；（2）合并其他严重的躯体性疾病；（3）预计其生存期不能完成调查者;（4）有严重的认知功能障碍;（5）既往有精神病阳性家族史或个人史。其中男60例，女 48 例，年龄 31～68（50.1±9.1）岁，病程均＜5年。学历：小学及以下21例，初中39例，高中或中专36例，大专及以上12例。未婚2例，已婚103例，鳏寡3例。

1.2 研究方法

1.2.1 评估表的制定 本研究用到的奥马哈问题分类系统是奥马哈系统中的一部分，包括环境、心理社会、生理和健康相关行为4大领域，环境领域有收入、卫生等4个问题，社会心理领域有精神健康、角色转变等12个问题，生理领域有呼吸、循环等18个问题，健康相关行为有健康照顾督导、身体活动等8个问题，共42个问题[4]。

Henry等[5]认为评估内容过于宽泛将会丢失一些具体内容，而且实际应用中也有些限制。因此为更好地应用奥马哈系统，需要使用者依据实际情况进行适当的修改，选择患者常见的护理问题，这样不仅可提高访视护理的效果，还可增加护理记录的有效性。根据2型糖尿病患者的自身特点，选取42个问题中与2型糖尿病患者相关护理问题，并根据2型糖尿病患者的特性增加了血糖监测评估等护理问题，采用德尔菲专家调查法修改形成了基于奥马哈问题分类系统的2型糖尿病患者访视评估表。该评估表包含环境领域有收入、卫生等4个问题，社会心理领域有精神健康、角色转变等6个问题，生理领域有呼吸、循环等14个问题，健康相关行为有健康照顾督导、身体活动等8个问题，共32个问题。

1.2.2 评估流程（1）评估患者的护理问题。在患者于门诊接受护理专家访视过程中，通过查看病历、问诊和护理查体，了解患者现存的症状和体征、既往史、家庭社会支持、心理状况等资料，使用改良设计的基于奥马哈问题分类系统的2型糖尿病患者访视评估表对患者进行深入评估。（2）确定和分析患者的护理问题。将患者的问诊和护理查体资料同实验室检查结果综合分析，运用奥马哈问题分类系统确定患者存在的主要护理问题并进行归类，为护理干预提供依据，面对患者多个护理问题时运用马斯洛的人类基本需要层级论并结合患者个体情况分析患者护理问题解决的优先顺序。（3）门诊访视结束后，1个月后对患者进行电话访视，评估原有护理问题是否得到解决及是否有新问题出现。根据实际情况，预约门诊复诊。

1.2.3 统计学处理 所有数据双人核对录入，采用SPSS 17.0对收集数据进行处理分析，主要采用描述性统计分析早期2型糖尿病患者存在的问题。

2 结果

本组2型糖尿病患者访视期间护理问题评估结果显示：本组患者主要存在20个方面的护理问题，其中生理领域7个，健康相关行为领域7个，环境领域和心理社会领域各3个；108例患者共存在860个护理问题，平均每例患者存在7.96个；由于选取对象为初诊或病程短病情轻的患者，因此健康相关行为问题存在最多，其中发生率超过50%的护理问题是营养、血糖监测、身体活动、健康照顾督导、药物治疗方案、循环、物质滥用、收入，其他护理问题详见表1。

表1 早期2型糖尿病患者访视期间护理问题发生率（n=108）

续表1

本研究结果显示的护理问题以健康相关行为领域问题最为多见，提示护理人员对早期糖尿病患者关注的重点在于健康相关行为领域，患者只有建立了健康的行为模式，才能控制好血糖，延缓并发症的发生；由于选取患者为初诊或病程较短的患者，因而患者存在的生理问题相对较少，发生率超过50%的问题为循环；环境问题中表现突出的是收入问题。

3 讨论

3.1 早期2型糖尿病患者的营养问题 糖尿病患者营养问题主要是每日摄入热量不符合既定标准、营养不均衡、不遵循饮食指导等。本组糖尿病患者访视期间营养问题发生率为98.1%，表明营养问题是早期2型糖尿病患者最普遍存在的问题。这与成阳[6]、谭晓青等[7]的研究结果基本相一致，说明虽然人们越来越注重饮食的健康，简单的营养知识被大家熟知，但如何吃才合理等深层的营养知识普及率较低。在访视中发现几乎所有初诊患者都不会正确选择食物，部分病程1～5年的糖尿病患者仍然根据自己的饮食习惯选择食物，提示护士如何帮助糖尿病患者养成良好饮食习惯和教会患者均衡饮食是访视护理的重点工作。

本研究与成阳[6]、谭晓青等[7]研究的不同点在于，本组访视所用的评估表中，除身高、体质量、体质量指数这些常规评估指标之外，还增加了营养素量过多、营养素结构不当、营养素三餐分配不均3个评估指标，以便更进一步明确患者饮食问题所在。通过对本组108例患者的访视发现，78例（72.2%）患者营养素量过多，有89例（82.4%）营养素结构不当，有59例（54.6%）营养素三餐分配不均，说明糖尿病患者对于营养问题的知识盲点和误区不同，教育需求重点不一致，因此提示护理专家应根据每例患者的知识盲点和误区做出正确评估和观察，进行有效的指导。

3.2 早期2型糖尿病患者的血糖监测问题 该问题是研究者根据糖尿病特点在评估表中新增加的条目，旨在考察患者是否具有足够的日常血糖监测意识和能力。评估结果显示，52例患者家中没有配备血糖仪且没有监测血糖的意识，15例患者在社区诊所进行不定期的血糖监测，30例患者家中有血糖仪，但是监测不规律或仅测量餐前血糖，仅有4例患者有规律监测血糖的习惯。糖尿病俗称“甜蜜而温柔的杀手”，各种并发症起病隐匿，早期症状不明显，当患者出现明显不适时，已经对身体造成了不可逆伤害。患者如果得不到及时有效的治疗和健康指导，会引起多系统的慢性进行性病变和损害，成为致残、致死的主要原因，因而患者日常生活中应该对自己的血糖水平有所把握。

护理专家在访视中应指导患者定期监测血糖，告知监测血糖的重要性；对于有条件的患者，鼓励其自行购买性能较好的血糖仪，教会患者血糖仪的正确使用方法，指导患者规律监测血糖，同时测量餐前餐后血糖；给患者发放记录册方便患者记录血糖监测结果，复查时提供给主治医生，以便医生全面了解患者近期血糖控制情况，有所依据地调整饮食或药物使用剂量，保证血糖处于良好控制状态。

3.3 早期2型糖尿病患者的身体活动问题 身体活动是指患者在日常生活中身体活动的状态和质量[8]。身体活动问题主要表现在久坐不动或不恰当的运动方式和运动量。本组糖尿病患者访视期间身体活动问题发生率为92.6%，占有很高的比例。108例患者中有64例存在久坐不动缺乏运动的情况，有36例采用不恰当的方式和运动量进行运动。这与成阳[6]、谭晓青等[7]研究结果相差较大，差异产生的原因可能在于选取的研究对象纳入标准不一致。本组选取的研究对象都是初诊或病程小于5年的患者，旨在通过对患者的早期干预遏制后期并发症的发生。初诊或病程小于5年的患者由于知识的缺乏，不了解身体活动对于降糖的重要作用，总是根据自己的经验进行活动，达不到最佳效果。提示护理人员需要探索更为积极有效的策略提高患者的知识水平、运动意识，帮助糖尿病患者开始和维持运动治疗。

有研究表明，运动增加胰岛素敏感性，有助于血糖控制，并且其在血脂、血压的控制方面和心血管风险、死亡率及生活质量的改善方面都具有重要作用，还有利于炎症控制、疾病预防和心理健康等[9]。坚持规律运动12～14年的糖尿病患者死亡率显著降低[9]。护理人员应根据患者的年龄、体质、病情、经济、文化背景为其选择运动项目，运动干预需要在与医生充分沟通的基础上配合饮食干预循序渐进地进行。每周最好进行2次肌肉运动，联合进行有氧运动和抗阻运动可获得更大程度的代谢改善。对使用胰岛素患者，胰岛素应注射非运动部位，以免吸收过快产生低血糖。糖尿病患者出现严重冠心病、眼底出血、糖尿病足等并发症时不宜做运动疗法。

3.4 早期2型糖尿病患者的健康照顾督导问题健康照顾督导指的是健康照顾提供者对健康照顾治疗计划的管理[8]。主要问题表现在患者是否遵从复诊计划，是否及时就医，是否懂得如何获取医疗资源等[8]。本次研究结果也显示，60.2%的早期病程的糖尿病患者存在遵医行为差、复诊率低的现象，部分患者药物服用完后，不再坚持服药，或自行去药店购买药物服用，说明很多慢性病患者由于症状不明显所以不重视医疗保健,就医愿望不强烈。上述情况的出现,大多数是受到家庭经济条件的影响以及患者对疾病不够重视。

经过访视采取针对性干预措施提高患者的自我管理能力：（1）针对没有意识到要定期监测血糖、定期复诊的患者，告知患者定期监测血糖、定期复诊的重要性及复诊的间隔时间，通过电话或短消息提前通知患者按期复诊；（2）针对对医疗资源不熟悉、不知道如何就医的患者，详细给患者解说可应用的医疗资源，告知科室联系电话，保证患者可以及时得到医疗救助。

3.5 早期2型糖尿病患者的药物治疗方案问题药物治疗方案是指按照治疗作用、安全和服药时间的指引，使用非处方/处方/推荐的药物[8]。主要表现为患者是否按医嘱服药，有无出现药物不良反应，有无不适当的药物储存方法[8]。本组患者接受访视期间药物治疗方案问题发生率为57.4%，主要表现在患者未按医嘱服药（14例）、出现药物不良反应（11例）、未掌握正确注射胰岛素的方法（22例）、未掌握正确的胰岛素储存方法（15例）等方面。出现以上问题的原因主要为:随年龄增加，患者胃肠及肝肾功能衰退，影响药物的吸收、代谢和排泄，易给患者带来不良反应；大多数患者缺乏对药物治疗方案知识的认识了解，尤其初诊患者知识水平差；由于经济压力在血糖水平降低、症状缓解或改善后自行停药[10]；不能正确掌握胰岛素储存、使用方法和注意事项。李嘉仪等[11]的研究也指出，慢性阻塞性肺疾病患者住院期间药物治疗方案问题发生率为53.7%，这与本研究结果共同说明了慢性病患者药物治疗方案问题应该引起护理人员的重视。

针对患者药物治疗方案存在的问题，护理人员采取以下干预措施:（1）知识缺乏的初诊糖尿病患者,关注对患者疾病相关知识的宣教，着重讲解疾病及药物治疗的知识，使患者掌握；（2）护理人员在访视中应加强对患者用药后的病情观察，及早发现药物不良反应，与医生沟通更换药物；（3）对因经济压力影响服药的患者，通过与医生沟通，更换价格更低且有同等疗效的药物；（4）对胰岛素储存不当的患者，给患者详细讲解储存胰岛素的方法、注意事项；（5）对服药不规律的患者，指导其早晨分好一天的药量，使用闹铃或短信提醒服务督促自己按时服药。

3.6 早期2型糖尿病患者的循环问题 研究结果显示循环问题是生理领域存在最多的问题，本组患者接受访视期间循环问题发生率为56.5%，主要表现为胸闷、高血压。2010版《中国2型糖尿病防治指南》中指出，糖尿病和高血压均为心肾链事件的重要环节，两者并存使调糖、调压都更加困难，而且将明显加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，增加糖尿病患者的死亡率[9]。这提示护理人员要关注血糖水平持续升高对心脏功能的影响，识别患者的潜在并发症，注意观察糖尿病合并其他疾病时表现出的症状和体征， 尽早采取干预措施。

通过对患者进行全面评估后，对患者进行护理干预：（1）生活方式的干预主要为健康教育，通过讲解、发放宣传小册子等多种方式，帮助患者建立健康生活的方式。（2）了解患者用药情况，争取家属的支持，形成对患者用药情况的持续控制；（3）发放医院统一的记录册，要求患者按时记录血糖、血压、脉搏、运动时间和方式，积极参与自己的健康管理。

3.7 早期2型糖尿病患者的物质滥用问题 物质滥用是指药物、软性毒品或其他可能导致情绪改变和身心依赖性、患病和疾病的物质使用[8]。本组患者接受访视期间物质滥用问题发生率为55.6%，主要表现为滥用偏方、广告药（13例）和抽烟（24例）、喝酒（30例）。部分患者对糖尿病的终身治疗不能接受,对病情抱有不切实际的想法，特别是初诊患者。他们对医生的诊断和治疗有所怀疑，迷信某些没有科学依据的偏方、广告药、保健品，这最终将延误病情，失去与并发症作斗争的黄金时机，造成严重后果。部分患者不清楚吸烟、酗酒会导致糖尿病并发症的提早发生，不知道吸烟、酗酒与自己的生理状态的联系。这提示护理人员在工作中应加强对引起物质滥用问题危险因素的评估，及早采取干预措施改善患者的症状和体征。

一方面，护理专家将偏方、广告药的实质告知患者，强调遵医嘱进行饮食、运动、服药的重要性及规律治疗的良好预期疗效，促进患者规律用药控糖。另一方面，详细向患者解说吸烟、酗酒与血糖水平及并发症的联系，改变患者知识缺乏的现状，增强戒烟戒酒防治并发症的意识。

3.8 早期2型糖尿病患者的收入问题 本组患者接受访视期间收入问题发生率为50%，主要表现为低收入（14例）、无特殊疾病医保（24例）和理财困难（16例）。糖尿病患者随着患病时间的延长，治疗方案由最初的单纯饮食、运动控制到单一或联合口服用药，再到最终的口服药物结合胰岛素治疗，治疗方案的改变导致医疗费用也累积增长，给患者及其家庭带来沉重经济负担，尤其是低收入和无特殊疾病医疗保险的家庭。还有部分患者不能接受糖尿病终身治疗的事实，把治愈的希望寄托于各类保健品、偏方、广告药，这既不利于血糖控制，又加重了家庭经济负担。谭晓青等[12]在慢性病环境领域的研究也显示，收入问题是困扰慢性病患者及家属的一大问题，通过居家访视可以提高患者的收入管理能力，提高患者的求助意识。

门诊和电话访视中，一方面护理专家列举实例向患者说明广告药、偏方的危害，改变患者对广告宣传偏听偏信及盲目购买昂贵的保健品的现状，患者可以正确选择购买药物的种类，提高家庭收入管理能力。另一方面向患者介绍糖尿病大病医疗保险的办理，增加患者减轻医药费的途径，提高患者寻求帮助的意识。当然，要想真正解决慢性病患者的收入问题，单纯依靠护理干预很难解决，需要全社会如保险业、政府相关部门等的支持。

本研究结果显示：患者接受访视期间除了存在上述主要护理问题外，还有视觉、皮肤、睡眠和休息型态、精神健康等问题，提示护理人员也应加强对这些护理问题的评估与护理。本研究将奥马哈系统应用于护理专科门诊更为强化了糖尿病专科门诊的服务。尽管本研究存在一定的局限性，采用方便抽样抽取的研究对象的代表性不能得到很好的保证，但是研究结果显示108例糖尿病患者经过奥马哈问题分类系统评估，平均每例患者存在7.96个护理问题，说明该系统能够评估出患者存在的主要护理问题及其存在规律。本组患者访视期间护理问题发生比较集中，说明使用该系统评估患者护理问题指向性较好，这与李嘉仪等[11]的研究结果相一致。在今后的研究中需要加大样本量来支持研究，并进一步分析该系统应用于不同年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业的研究对象的效果差异，达到重规范推流程的目的。

[1]余春燕,陈新娣,黄心茹.设立糖尿病专科护理门诊社会需求的调查及效果研究[J].中国实用护理杂志,2009,25(8)：65-66.

[2]Ko S H,Song K H,Kim S R,et al.Long-term Effects of a Structured Intensive Diabetes Education Programmer(SIDEP)in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus-a 4-year Followup Study[J].Diabet Med,2007,24(1):55-62.

[3]Westra B,Delaney C,Konicek D,et aL.Nursing Standards to Support the Electronic Health Management[J].Nurs Outlook,2008,56(5):258-264.

[4]黄金月,王少玲,周家仪.奥马哈系统在社区护理和延续护理中的应用[J].中华护理杂志,2010,45（4）：320-323.

[5]Henry S B,Mead C.Nursing Classification Systems:Necessary but Not Sufficient for Representing “What Nurses Do”for Inclusion in Computer-based Patient Record Systems[J].J Am Med Inform Assoc,1997,4(3):222-232.

[6]成 阳,朱金萍,温清霞,等.基于奥马哈系统访视模式对糖尿病患者的问题评估[J].泰山医学院学报,2013,34（10）：774-775.

[7]谭晓青,朱金萍,曾 丽,等.慢性病患者健康相关行为领域问题的居家访视效果[J].护理学杂志,2013,28（11）：73-76.

[8]黄金月.高级护理实践导论[M].北京：人民卫生出版社,2008.

[9]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿)[R].苏州：中华医学会糖尿病分会,2010.

[10]张彩华,杨群知,沈佩华.老年病人发生药物不良反应影响因素及护理对策[J].护理研究,2006,20(11B)：2944-2945.

[11]李嘉仪,王 梅,段鸿露,等.奥马哈问题分类系统在慢性阻塞性肺疾病住院患者评估中的应用[J].护理学报,2013,20(4B)：12-15.

[12]谭晓青,曾 丽,朱金萍,等.慢性病患者环境领域问题的居家访视[J].护理学杂志,2012,27（5）：78-81.