经外周置入中心静脉导管后应用一次性多功能上肢加压止血器的止血效果分析

马 静，贾晓颖，宋丽萍

0 引言

经外周置入中心静脉导管（peripherally inseaed central catheter，PICC）技术是一种经周围静脉导入后导管末端位于中心静脉的深静脉置管技术，适用于长期静脉输液、肠外营养、肿瘤化疗者的治疗。对于肘部静脉条件较差的患者，直视下PICC置管的成功率受到很大限制。近年来，随着超声导引下改良塞丁格（modified seldingers technology，MST）穿刺技术被越来越多地应用于PICC置管中，置管成功率得到很大的提高[1]。但置管成功后穿刺点出血仍是最常见的并发症，容易引起患者及家属的不适感及不安，增加感染的概率和医疗费用，也增加护理人员的工作量[2]。我们采用自行设计的一次性多功能上肢加压止血器对PICC置管后的患者进行穿刺点压迫止血，取得了良好效果，现报告如下。

1 一般资料及方法

1.1 一般资料

选取2013年7月—10月我院住院患者中在B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC导管者72例，排除凝血功能障碍，术前均签署PICC知情同意书，置管一次成功，且导管末端位于上腔静脉。其中男性42例，女性30例，平均年龄（42.31±16.15）岁，原发诊断为恶性肿瘤37例，多发伤23例，多脏器衰竭12例。按随机数字表法将72例患者随机分为观察组与对照组各36例。观察组采用一次性多功能上肢加压止血器法，对照组采用弹力绷带法。2组患者年龄、性别、诊断出血时间及凝血时间等对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺准备

采用美国巴德公司生产的PICC及改良赛丁格法穿刺导引套装，导管规格为单腔4Fr，长度60 cm，外端接可来福接头。穿刺者为具备PICC穿刺资格的主管以上护师，操作程序规范。

1.2.2 穿刺方法

首先评估患者的年龄、皮肤弹性及是否合作，而后使用彩色超声仪对患者静脉进行初步的评估，了解穿刺静脉与伴行动脉及周围组织的关系，血管走行、充盈度、距体表的距离及血管内径、血管内膜情况、血管壁弹性等情况[3]。穿刺时，以穿刺点为圆心消毒建立无菌区；在穿刺点上方10 cm处扎止血带。启用彩超系统，B超探头以无菌手套包裹，使血管呈横切面显像，将穿刺血管置于彩超探头的中点，用穿刺针从探头中点与皮肤呈45°角穿刺血管。见回血后，放平角度，轻柔送入导丝，局部麻醉后扩皮，推入扩张器，套管鞘沿导丝旋入血管，撤出导丝，将预先准备好的PICC送入预计长度。穿刺点覆盖4层2 cm×2 cm无菌纱布并以贴膜固定。加压后拍X线片确定导管尖端位置。

1.2.3 加压方式

（1）对照组：贴膜固定后，在穿刺点上方放置16层2 cm×5 cm纱布，增加局部压力，再以弹力绷带缠绕局部3圈，询问患者手部有无麻木发胀等不适，压力以不影响血液循环为准。（2）观察组：选用一次性多功能上肢加压止血器加压包扎，即固定贴膜后，以止血器气囊部分中心点置于穿刺点上方，缠绕止血器，松紧度以一指为宜，充气至压力指示卡显示为黄色区间（20～30 mmHg，1 mmHg=133.322 Pa）。（3）2 组皆需保持患者手指感觉及末梢颜色温度正常、桡动脉搏动良好，并每隔4 h放松15 min。放松时，对照组直接拆除弹力绷带，观察组分3次缓慢放气。期间做好患者的健康宣教，指导患者穿刺侧手臂避免用力及过度屈肘，防止导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，可进行手及手腕部的运动，以促进穿刺侧上肢的血液循环[4]。

1.3 观察指标

1.3.1 渗血程度

24 h内根据穿刺点纱布渗血情况来判定渗血程度。无渗血：纱布表面无肉眼渗血；轻度渗血：纱布表面可见渗血，面积直径＜0.5 cm；中度渗血：纱布表面可见渗血，面积直径0.5～1 cm；重度渗血：纱布表面渗血，面积直径＞1 cm。

1.3.2 换药次数

中度以上渗血应当立即给予换药，常规24 h后换药1次。记录置管后24 h内换药次数。

1.4 统计学方法

运用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用 χ2检验，计量资料采用 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

（1）2组患者的渗血程度比较，见表1，对照组选用弹力绷带加压后，轻度渗血10例，中度渗血9例，重度渗血2例，渗血率达58.3%，与观察组渗血率25.0%相比，P＜0.01，差异有统计学意义。同时，观察组中度渗血2例，无重度渗血，明显少于对照组。

表1 2组患者渗血程度比较

（2）2组患者24 h内换药次数比较，见表2。对照组选用弹力绷带加压后，平均换药次数为（4.52±2.42）次；观察组采用一次性多功能上肢加压止血器压迫止血后平均换药次数为（1.04±1.23）次，采用 t检验，P＜0.01，差异有统计学意义。

表2 2组患者换药次数比较

3 讨论

（1）留置PICC是一种安全有效的静脉治疗方式，能有效减轻反复穿刺给患者带来的痛苦，避免药物对血管的刺激，提高患者的生存质量。但该技术有一些并发症，其中渗血是PICC置管术后的常见并发症之一[5]，多发生在置管时及置管后1～3 d内[6]。常见原因为：穿刺针过粗而穿刺血管相对较细；穿刺困难，局部反复穿刺；穿刺点距肘关节较近，穿刺后肘部活动过度；患者凝血功能异常等[7]。临床常见的锁骨下或颈内静脉置管很少出现穿刺点中度以上的渗血是因为导管直接插入深静脉，局部皮下组织保护可以起到压迫止血的作用。而PICC是从浅静脉进行穿刺的中心静脉插管，导管置管后血液沿着导管直接从穿刺点渗出；部分有凝血功能障碍的患者可能出现中度以上的穿刺点渗血，甚至24 h内需多次换药，不但增加费用，还达不到止血的目的。PICC穿刺过程对局部损伤较大，穿刺后局部按压不到位是造成PICC置管后穿刺点出血的主要原因。穿刺后常规采用弹力绷带加压止血，操作简单，但使用弹力绷带的压力靠护理人员主观经验实现，过紧则易引起血运障碍，导致肢体肿胀，过松则再次出血，不能达到满意的止血效果。同时临床观察发现弹力绷带压迫止血期间，在放松绷带的瞬间，由于压力骤减极易发生出血。研究表明[8]，穿刺点处出血与静脉炎的发生呈正相关。因为血液是最好的细菌培养基，局部渗血较多时，如不及时更换敷料，局部可快速繁殖大量病原菌，造成感染。皮肤表面的细菌往往会通过皮肤进入血管内，并沿导管到达尖端，导致导管尖端相关感染，给患者带来痛苦并加重经济负担。由此可见，为了预防局部感染及细菌性静脉炎的发生，必须减少穿刺点的出血，以延长导管的使用，从而保证治疗工作顺利完成。

（2）一次性多功能上肢加压止血器为一次性成型的EVC材质制作，由固定带与空气球连接而成，固定带正反两端各设有粘扣带，使首尾端能够相互粘接锁定；固定带中间为透明可视的充气气囊；气囊下方为压力指示卡，指示卡标注为黄、绿、红三色带，分别代表不同的压力区间；空气球上方为放气阀，尾阀为单向阀。当止血气囊充气时，气柱内腔也受到了同样的气压，密闭的气柱随着压力的变化将色卡推向不同颜色的位置，使其显示出在不同要求的压力值，以达到最理想的压迫止血作用。一次性多功能上肢加压止血器的压力指示卡的黄色区间经临床试验表明为前臂动静脉穿刺后止血的安全有效的压力范围为20～30 mmHg，可应用于PICC穿刺后的穿刺点加压止血。相对于弹力绷带而言，压力持续恒定，不受主观因素影响，护理人员可以根据患者一般状况对气囊压力在安全范围内进行调节，保持可以达到止血效果的最低压力值。气囊部分选用透明材质，可直视穿刺点敷料渗血情况，如有持续渗血可适当增加压力。放松压力过程由放气阀控制，缓慢分次进行，不会引起骤然压力下降导致出血。使用一次性多功能上肢加压止血器可以减少PICC置管后的穿刺点渗血，同时也减少了换药的次数，从降低感染发生率和减轻护理人员工作量方面都有着明显的优势。作为一次性耗材，其价格低廉，易于接受，环保无毒，使用后可作为医疗废物直接丢弃。

（3）本组患者选择的均为凝血功能正常的患者，但在临床工作中，存在大量凝血功能障碍的患者需要进行PICC置管。赵洁等[9]报道白血病患者应用PICC置管24 h内局部渗血发生率达100%。对于此类患者，在使用一次性多功能上肢加压止血器常规加压止血基础上，需要延长加压时间，加强护理关注，还可结合其他有效的止血方式共同处置，以保障患者的安全，保证医疗护理工作的有效进行。

4 结论

关注PICC置管前、中、后的全程护理干预，可以有效地减少术后并发症的出现。多数学者认为对穿刺部位实施科学合理有效的压迫包扎方法是防止和减少穿刺点局部出血的关键技术[10]。本研究中，采用一次性多功能上肢加压止血器加压止血能收到较好的止血效果，其方法简单易行，止血效果好，解除患者痛苦，降低医疗费用，提高工作效率与护理质量，值得临床推广应用。

[1]Homsby S，Matter K，Beets B，et al.Cost losses associated with the"PICC，stick，and ran team"concept[J].J Infus Nurs，2005，28（1）：33-45.

[2]郭洪霞，穆婷婷，李金艳.藻酸盐敷料用于PICC置管术后穿刺点止血的效果观察[J].临床肿瘤学杂志，2012，11（17）：1 040-1 042.

[3]魏力，林梅，王博巧.提高彩超导引下改良塞丁格穿刺成功率的相关性研究[J].天津护理，2012，20（1）：5-6.

[4]高雪娟，邢志花，方莉.138例PICC穿刺和维护体会[J].江苏医药，2012，38（3）：370-371.

[5]Pieger-Mooney S.Innovations in central vascular access device insertion[J].J Infus Nurs，2005，28（3 Supp1）：7-12.

[6]曹娟妹，周群英，黄丽艳.明胶海绵预防PICC置管后穿刺点出血的观察[J].护士进修杂志，2009，24（1）：69.

[7]杨金菊，丁敏，姜珍.减少PICC置管出血的护理干预研究进展[J].中华现代护理杂志，2012，18（26）：3 213-3 215.

[8]肖金花.PICC穿刺点出血处理方法选择与效果分析[J].齐鲁护理杂志，2011，17（1）：109-110.

[9]赵洁，张秀华，肖彩霞，等.白血病患者应用改良的PICC护理96例[J].中国实用护理杂志，2003，19（11）：11.

[10]赵锐祚.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的置管护理新进展[J].护理与康复，2006，6（12）：420-422.