一次性多功能上肢加压止血器在弥漫性血管内凝血患者桡动脉采血中的应用

刘旭光，贾晓颖，宋丽萍，马 静

0 引言

弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是临床患者病情危重的重要表现之一，并且是所谓“疾病晚期”、“预后不良”的重要特征。DIC作为综合征，是一组由于多种致病因素所引起的临床病理现象，临床表现为全身体表与内脏器官弥漫性的出血，其病理生理机制是全身广泛的炎性反应与凝血、纤维蛋白溶解功能障碍[1]。在临床工作中，DIC患者动静脉采血后，穿刺点往往出血不止，需延长按压时间，如按压时间不足，按压位置移动，则极易出现再次出血、皮下血肿或皮下瘀血。部分瘀血或血肿甚至面积极大，对患者造成不必要的损伤。同时，过长的按压时间对于护理人员而言，占用大量工作时间，特别在抢救过程中，造成人力资源的严重浪费。目前，市面针对桡动脉止血的装置种类繁多[2]，我院在为DIC患者动脉采血后采用自行设计的一次性多功能上肢加压止血器止血，可以明显缩短操作时间，减少穿刺后并发症的发生，现报道如下。

1 一般资料及方法

1.1 临床资料

本组病例为2013年7月至12月我院诊断为弥漫性血管内凝血的患者40例，其中男性23例，女性17例，年龄25～92岁，平均52.3岁。原发诊断为：严重感染24例，恶性肿瘤10例，多发伤6例。凝血酶原时间（prothrombin time，PT）延长（比正常延长 3 s以上）35例（87.5%），为 17～20 s；活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）延长（比正常延长 10 s）36例（90.0%），为 56～80 s。分别选择左右桡动脉采集动脉血标本，左侧采血为对照组（40例），采用传统方法用棉签按压采血点止血；右侧采血为观察组（40例），采用一次性多功能上肢加压止血器止血。所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 DIC的诊断标准

DIC的诊断标准[3-5]如下：

（1）存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。

（2）有下列2项以上临床表现：①严重或多发性出血倾向；②不能用原发病解释的微循环障碍或休克；③广泛性皮肤及黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾等脏器功能衰竭；④抗凝治疗有效。

（3）实验指标同时有以下3项以上异常：①血小板＜1011个/L或进行性下降（肝病、白血病：血小板＜5×1010个/L）；②血浆纤维蛋白原含量＜1.5 g/L 或进行性下降或＞49 g/L（白血病及其他恶性肿瘤＜1.8 g/L，肝病＜1.0 g/L）；③3P试验阳性或血浆纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FDP）＞20 mg/L（肝病 FDP＞60 mg/L）或 D-Ⅱ聚体水平升高（+）；④凝血酶原时间缩短或延长3 s以上或呈动态变化（肝病：凝血酶原时间延长5 s以上）；⑤纤溶酶原含量及活性降低；⑥AT-Ⅲ含量及活性降低（不适用于肝病）。

1.3 方法

（1）选择4名临床工作5 a以上的护士，集中培训，统一操作手法及评价标准。患者采血侧上肢外展，手掌自然下压，操作者以桡骨茎突为基点，向尺侧移动，触及动脉搏动处为穿刺点；穿刺点皮肤及左手食指和中指常规消毒，左手固定搏动点，右手持一次性血气针，以15～30°向心方向进针，见回血后停止，待采血量足够后拔针。

（2）对照组采血后，取无菌棉签在拔针同时按压穿刺点，左手食指位于棉签及穿刺点上方，中指及环指按压血管穿刺点近心端，由于穿刺角度问题，皮肤穿刺点与血管穿刺点并非垂直关系，故按压力度应沿血管走行略偏上。按压15 min后松开棉签，检查有无出血，如仍有出血则继续按压直至出血停止。

（3）观察组选择血管后，将一次性多功能上肢加压止血器弹力绷带部分置于穿刺点下方，待采血成功后，取无菌输液贴在拔针同时覆盖穿刺点，迅速缠绕止血器，将充气气囊部分置于穿刺点上方，按压空气球 1～2 次，充气至 20～30mmHg（1mmHg=133.322Pa），即黄色区间。标注止血器使用时间，15 min后缓慢放气，通过透明可视的充气气囊观察有无继续出血，如有出血则重新加压至出血停止。

1.4 评价指标

（1）观察24 h内穿刺部位出现皮下瘀血或穿刺处血肿的情况：皮下瘀血为瘀斑直径5 mm以上；穿刺处血肿为穿刺局部皮肤青紫，面积≥2 cm×2 cm，有肉眼可见出血性肿块，高出皮肤表面[6]。

（2）计算采血成功后拔针至护士离开病床所需时间，作为止血操作时间。

1.5 数据处理

所得数据用SPSS10.0统计学软件进行处理。计数资料采用 χ2检验，计量资料采用 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

（1）2种止血按压方法临床效果比较，见表1。对照组有7例发生瘀血，2例出现血肿，而观察组仅发生1例瘀血，2组相比有明显差异，说明应用一次性多功能上肢加压止血器在DIC患者前臂采血中的止血效果优于传统按压方式。

表1 2种方法临床效果比较

（2）2种止血按压方法止血操作时间比较，见表2。对照组平均花费17.32 min，观察组仅花费1.24 min，2组相比有明显差异，说明应用一次性多功能上肢加压止血器在DIC患者前臂采血中所占用的时间明显短于棉签按压法。

表2 2种方法止血操作时间比较

3 讨论

（1）弥散性血管内凝血是一种发生在某些严重疾病基础上，致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，随后凝血因子和血小板被大量消耗并继发纤溶亢进的全身性血栓-出血综合征。重症感染患者炎性细胞积聚上升，大量炎性细胞会广泛激活凝血因子或血小板，大量促凝物质被释放进入血液，从而引起凝血功能失常、微循环障碍、血栓等，同时凝血因子及血小板大量的消耗，导致凝血功能障碍，最终形成弥散性血管内凝血[7]。临床主要表现为严重出血、微循环功能障碍、微血管栓塞。由于大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、预后凶险，如不及时诊治，常危及患者生命[8]。因此，一旦发生弥漫性血管内凝血，应该立即采取各项措施积极应对。在DIC患者的抢救中，医护人员要了解患者的病因或诱因、临床表现及分期，保证抢救时各种操作及时、准确、有效，强调“时间就是生命”，增加工作人员的使命感，分秒必争[9]。

（2）弥散性血管内凝血主要表现为循环系统的改变，血液学检查是监测病情变化的可靠和必要手段，为抢救提供了真实客观依据，需要随时监测出凝血时间、血常规、血气分析等，根据结果调整电解质，补充新鲜血浆、红细胞、血小板、凝血因子等。对于DIC患者来说，应尽量减少穿刺次数，而采血化验又是必需的，所以要加强对穿刺点的护理。采集血液标本时选择血管应更加谨慎，提高穿刺技能，尽量一次成功，避免反复穿刺血管。静脉穿刺时扎止血带不要太紧、时间不能太久，穿刺完毕应长时间按压，但不能太用力，既需要避免由于按压过度引起皮下瘀血，又必须避免按压时间不足导致的并发症。传统按压方式的按压压力由护士的主观意愿决定，不能保持恒定的压力，虽然持续一定的按压时间，但由于按压压力的不确定、按压部位移动等问题，凝血功能障碍的患者可能会出现皮下出血，甚至血肿，若沟通不佳易引起医疗纠纷。本例对照组中1例患者经桡动脉采血采用棉签按压法按压20 min后未见再次出血，护士停止按压离开床旁，但穿刺12 h后，穿刺点逐渐出现一个3.5 cm×3 cm的皮下血肿，引起家属不满，后经解释沟通后取得理解。

（3）一次性多功能上肢加压止血器利用固定良好的充气气囊部分对采血部位进行按压，充气气囊规格为6 cm×6 cm，受力均匀，压迫面积大，可以保证持续有效的按压，避免了护理人员在按压过程中由于疲劳而发生按压压力不准确、按压位置改变等问题。止血压力（20～30 mmHg）经试验为动静脉采血后的安全有效压力范围，气囊部分为透明可视材质，可以清晰直观地观察穿刺点渗血情况。压力指示卡的气柱内腔与止血气囊相通，当为气囊充气时，气柱内腔受到同样的气压，密闭的气柱随着压力的变化将指示卡的色卡推向不同颜色的位置，以显示出在不同要求下的压力值，从而达到最理想的压迫止血作用。整个操作过程标准有效，操作手法统一，止血效果明显，有效地减少并发症的出现。

（4）对于护士而言，采血后的长时间按压无疑增加了工作负担，特别是在ICU、无陪伴病房，采血后的按压必须由护士完成，普通患者动脉采血后需要15 min的有效按压，DIC患者的按压时间更是需要延长，直接导致了其他工作的停滞，并造成了护理人力资源的浪费。传统按压方式并不能完全杜绝并发症的发生，对于护理人员而言，无疑增加了沉重的心理负担。一旦患者出现瘀血或血肿，采血的护理人员首当其冲的成为责任人，需要为此承担多方的压力。一次性多功能上肢加压止血器的操作仅需十多秒钟即可完成，护士每隔15 min左右放气一次，检查有无再次出血，若仍有出血则继续加压，待完全止血后撤下止血器即可，完全不影响其他工作的进行。同时，一次性多功能上肢加压止血器的下一步设计中将加设简易的定时报警装置，更有益于临床的操作和使用。

（5）传统的棉签按压方式增加了护士与患者血液接触的机会，而一次性多功能上肢加压止血器可以避免这种接触，杜绝了院内感染的发生。

4 结论

弥散性血管内凝血作为一种临床常见的危急重症，治疗原发病去除病因是治疗的根本措施[10]，在治疗过程中，要求严密的病情监测，及时的实验室检验及各项有效的治疗，而对DIC患者动静脉的保护作为细节，应当提升到一定的高度。一处皮下血肿的发生将导致此部位较长时间内不可再次采血，严重者直接影响到病情的观察和治疗。一次性多功能上肢加压止血器应用于弥散性血管内凝血患者的桡动脉采血中，避免因采血导致的护理并发症，减轻患者痛苦，减少护士工作量，保障临床各项医疗护理工作的正常运行，提高工作效率，值得推广应用。

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