妊娠期子宫破裂20例临床分析

孙会兰

肇源县人民医院，黑龙江 肇源 166500

由于先天或后天的子宫缺陷或外伤致妊娠期子宫壁部分或全部裂开，称为妊娠期子宫破裂。妊娠期子宫破裂较临产时子宫破裂少见，但也时有发生，多在妊娠晚期。临床表现明显，多可做出诊断。必要和情况允许时，B超检查有助诊断［1］。治疗时应积极治疗休克，娩出胎儿及其附属物，切除破裂子宫或修复裂口，制止出血，挽救生命，减少并发症。本文对选取自2013年3月～2014年3月收治的子宫破裂20例临床处理方法进行分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取的本组20例子宫破裂产妇，年龄21～43岁，平均年龄26岁。经产妇17例，初产妇3例。孕周34～44周，平均孕周＞37周。

1.2 产前检查

妊娠期从未做过产前检查3例，妊娠期检查1～3次17例。

1.3 检查所见

在子宫破裂后，一般胎动、胎心消失。如子宫浆膜层未破裂，胎儿及其附属物仍留在子宫内时，子宫仍保留完整形态，破口部位压痛明显。如胎儿已排人腹腔，在腹壁下可清楚触及胎体，子宫体收缩，居于一旁。腹肌紧张，全腹压痛并有反跳痛等腹膜刺激症状，可叩得移动性浊音。阴道检查见子宫颈口缩小，先露部上升，有时可触到子宫裂口。一旦触及，应停止检查，以免加重裂伤。

1.4 破裂的部位

子宫下段12例，宫体部4例，宫体加子宫下段4例。手术证实完全性破裂14例，不完全性破裂6例。

1.5 方法

缓解宫缩可用间羟舒喘灵0.25 mg皮下注射，或连续静脉点滴，以抑制宫缩。无注射针剂时可口服片剂5 mg，或沙丁胺醇2～4 mg口服。或用0.1%肾上腺素0.3 ml肌注，哌替啶（杜冷丁）100 mg肌注或硫酸镁4 g加入5%葡萄糖液100 ml中静滴，亦可即用乙醚全麻以缓解强直性宫缩。立即行剖腹探查及剖宫产术，胎儿娩出后静滴缩宫素（催产素）。胎盘娩出后仔细检查子宫有无部分破裂处，逐处缝合。出血处缝扎止血。有阔韧带血肿者应打开清除血块后缝扎。出血不止者可结扎子宫动脉上行支，无效时结扎髂内动脉。有活孩或此次新生儿情况良好者可考虑结扎输卵管。术后投予抗生素。子宫瘢痕展薄濒临破裂者可沿瘢痕切开取出胎儿，然后修剪切口后重新缝合，同时绝育［2］。若胎儿已死亡，可在做好剖腹探查的准备下由技术熟练者行毁胎术。术后仔细检查并严密观察有无子宫破裂或其他软产道损伤出血，并静滴缩宫素（催产素）保持子宫收缩。第二产程延长，胎头压迫膀胱时间过久者，应留置尿管10 d以上，并予足量抗生素以防局部感染、坏死而形成尿瘘。

2 结果

子宫破裂发生以自然破裂为主17例，3例为损伤性子宫破裂；疤痕子宫14例，非疤痕子宫6例，自然破裂14例，缩宫素引产破裂4例；创伤性破裂2例，18例行子宫修补术，2例行子宫次全切除术，均治愈出院。

3 讨论

子宫瘢痕是妊娠期子宫破裂的主要原因。有子宫手术如剖宫产、子宫肌瘤剜除术、子宫纵隔切开术、输卵管间质部切除术、子宫破裂或穿孔修补术等病史的孕妇，子宫遗留瘢痕，特别是瘢痕在子宫体部或创口愈合不良者，可在妊娠期自发破裂。这是因为子宫切口的愈合，是靠子宫肌纤维的再生，而当切口内有小血肿或小脓肿时常致愈合不良。

子宫破裂多突感剧烈腹痛，有撕裂样感觉，伴恶心、呕吐等。子宫瘢痕破裂者可无明显症状。子宫破裂后，腹痛可暂时减轻，当腹膜受到出血及子宫内容物刺激时，腹痛又再次加重。破裂如伤及子宫动脉或胎盘附着部位时，出血量很大；瘢痕破裂或未伤及大血管时出血量较少；破口伸向阔韧带两叶间可形成宫旁或腹膜后血肿，或继而再破入腹腔，引起腹腔内出血；破口处子宫浆膜层尚保持完整者，出血经子宫颈、阴道外流，则主要表现为外出血；裂伤延及宫颈者，外出血较多；延及膀胱者可出现血尿。子宫破裂时，由于腹部剧痛及大量出血，可迅即出现面色苍白，脉搏细弱，血压下降等休克症状和体征。在子宫破裂后，一般胎动、胎心消失。如子宫浆膜层未破裂，胎儿及其附属物仍留在子宫内时，子宫仍保留完整形态，破口部位压痛明显［3］。如胎儿已排人腹腔，在腹壁下可清楚触及胎体，子宫体收缩，居于一旁。腹肌紧张，全腹压痛并有反跳痛等腹膜刺激症状，可叩得移动性浊音。阴道检查见子宫颈口缩小，先露部上升，有时可触到子宫裂口。一旦触及，应停止检查，以免加重裂伤。

一旦发现或高度怀疑先兆子宫破裂或子宫破裂，即刻停用宫缩剂及阴道操作，建立静脉通道，输液，配血，吸氧，留置导尿管。救治休克给以输液、输血，氧气吸入，留置导尿管，记录尿量等，做好手术准备。子宫破裂，不论胎儿死亡或尚存活，尚在宫内或已进入腹腔，均不应经阴道分娩，以免在危重情况下，徒然增加组织创伤及感染机会。在积极救治休克同时，迅速开腹探查，麻醉以局麻或全麻较安全。经腹腔取出或剖宫产娩出胎儿及其附属物。对破裂口及子宫的处理视破裂情况而定：若多处破裂，裂口大或不整齐，累及子宫颈、阴道或膀胱者，考虑全子宫切除；较轻者亦可行部分子宫切除；瘢痕破裂，裂口整齐而无感染者，若要保留生育功能，可行子宫修补术。术中应仔细检查宫颈、阴道、膀胱及输尿管有无损伤，并加以处理。阔韧带内血肿须予清除。活跃出血止血困难者，必要时结扎子宫动脉或行髂内动脉栓塞。防治感染检查处理均应严格无菌操作，术后应用广谱抗生素预防及控制感染。

［1］ 乐杰. 妇产科学.6版［M］. 北京：人民卫生出版社，2004，230-232.

［2］ 顾美皎. 现代妇产科学.1版［M］. 北京：人民军医出版社，2002，518.

［3］ 徐增祥，杨辛，盛韵姑，等. 妇产科急症学.2版［M］. 北京：人民军医出版社，2004，1763.