临床路径诊疗模式的医学伦理学价值

陈秉雄，张永英，陈秉虎，孙六平，陈如伟，王君霞，宋 敏

（1 甘肃中医学院中医临床学院，甘肃 兰州 730000；2 甘肃省临洮县人民医院骨外科，甘肃 临洮 730500；3 甘肃省临洮县八里铺镇卫生院外科，甘肃 临洮 730515）

临床路径诊疗模式的医学伦理学价值

陈秉雄1，2，张永英2，陈秉虎2，孙六平2，陈如伟2，王君霞3，宋 敏1*

（1 甘肃中医学院中医临床学院，甘肃 兰州 730000；2 甘肃省临洮县人民医院骨外科，甘肃 临洮 730500；3 甘肃省临洮县八里铺镇卫生院外科，甘肃 临洮 730515）

临床路径诊疗模式蕴含了“以病人为中心”的医学伦理原则，体现了临床合理用药的原则，也体现了医患合作的原则。通过探讨临床路径诊疗模式蕴含的伦理学价值，挖掘临床路径的内涵，使临床路径在医学伦理学的规范下，展现了全新的服务模式，从而使临床路径得到发展、完善，更好地服务于临床工作，提高医疗质量。

临床路径；诊疗模式；医学伦理学；以病人为中心；医患合作

临床路径是卫生部门针对某一疾病建立的一套标准化诊疗模式与诊疗程序，是一个有关临床诊疗的综合模式。临床路径诊疗模式的实施，有利于为人民健康服务医德价值目标的实现。［1］其顺应医疗环境的改变而产生，是一种可以有效地控制医疗服务费用、保证医疗服务质量的成功手段。

1 临床路径的发展概况

临床路径，又曾被称作关键性途径、预期康复计划等，是指医疗健康机构的一组多学科专业人员（包括医师、临床医学专家、临床药学专家、护士以及医院管理者等）共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划。［2］该路径的制定针对特定的疾病或手术，预设出有顺序的、有时间性的和最切实际的临床服务计划，从而缩短病人治疗的时间，保证医疗资源的合理利用，使服务对象获得最佳的持续的诊疗模式。

20世纪80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用率，对政府支付的老年医疗保险和贫困医疗补助实行了以诊断相关分组（Diagnosis Related Group，DRGs）为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）。即：同一种诊断相关分类（DRGs）病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士Karen Zander第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。在国际上，临床路径被视为20世纪90年代以来医学临床实践的重大变革之一，目前，在先进的发达国家大多数医院实施了临床路径。［3］

全心全意为人民身心健康服务是社会主义医学道德的核心内容。随着医疗保险制度的不断完善，我国于2009年12月展开临床路径的试点工作，并颁布相应的实施方案，其中贯穿着医学伦理学、生命伦理学、价值伦理学等多种伦理体系，促进我国临床路径在伦理学这个平台基础上健康、有序的发展。

2 临床路径诊疗模式蕴含了“以病人为中心”的医学伦理原则

随着社会的发展、医学模式的转变以及疾病谱的改变，我国人民对医疗卫生需求日益提高。［1］我国医疗费用的过快上涨、卫生资源无法达到最佳的配置。临床路径的产生和实施，始终坚持“以人为本”，强调“以病人为中心”，注重整体观念，其包括病人的生理、心理以及社会、文化、精神等各个层面，它不仅要求重视疾病的诊治、康复护理、生活护理，而且要求医务人员更重视病人的心理状态、精神变化、社会环境的影响以及疾病的预防。临床路径服务以其周密、严谨、完美和程序化的诊疗服务体系确保人本观念的医学伦理价值。［1］其中所蕴含的伦理原则和伦理价值，是值得我们挖掘和深思的，我国医疗卫生事业正处在改革和完善时期，临床路径的实施，尊重医学之神圣的人道主义原则，尊重服务对象的医学伦理原则和伦理价值。临床诊疗路径在疾病的诊疗中，严守诊疗规范，控制医疗费用，减轻病人的经济负担，缩短病人住院天数并减轻其痛苦；从而减少医疗资源的过度消耗，体现了“以病人为本”的高尚医德。临床路径的产生给医学伦理注入了新的活力，推动生命科学与临床医学齐头并进，加深了我们对于生命价值论的深刻理解，同时也体现了临床路径真正的内涵。

3 临床路径体现临床合理用药的医学伦理原则

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药学理论选择最佳的药物及其机制，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。临床路径以标准化诊疗模式推动合理用药的设计和实施，始终坚持“以病人为中心”的服务理念，着眼于整体效果。这种整体医疗服务模式使患者的整个用药过程更加规范，有效改变了“以药养医”、“以药谋利”的格局，体现了医院为患者着想的服务宗旨，其人性化的综合用药方案，使医患更紧密地配合，共同努力战胜病魔。临床路径规范了临床合理用药，一方面杜绝临床滥用药，避免“大处方”等不良医疗行为，真正达到为患者节省的目的，恰恰正是伦理价值原则的体现；另一方面，临床路径中合理用药是多学科协作、酝酿出最佳的用药方案，减少了药物对人体的不良反应，其中就体现了生命伦理原则。临床合理用药既减轻患者的经济负担，又能减少医源性不良反应，体现了医学伦理学原则。

4 临床路径诊疗模式体现医患合作的医学伦理原则

医生拥有医学知识和技术，在诊治方案的制定、实施过程中仍具有权威性。因此如果医生滥用自己的权利，忽视患者的自主选择权利，使患者完全处于被动状态，会影响诊治效果，甚至发生医患纠纷。［4］临床路径的制定和实施，弥补这些方面的不足，加强患者在诊疗过程中的主动性，增加医患之间的互动性，尊重患者的权益，将临床路径中的项目明确的告知患者，让患者明确诊疗的程序，使其了解自己的病情、检查情况、用药是否合理等。重视患者的意见，医患共同协作，将成为今后医学发展的主要方向，临床路径的开辟，也正是医学伦理学所要求的“以病人为中心”的伦理原则。在医学伦理学中有两个基本原则，即尊重与知情同意。［5］这也正是临床路径所履行的。临床路径要求医患共同协作，携手抵御疾病，让患者明确诊疗模式中的项目，尊重患者的意见、决策等，在其中贯穿医学伦理学原则，从而缓和医患关系，化解医疗纠纷，使临床路径诊疗模式更好地服务于临床。临床路径综合运用医学、伦理学、心理学等多学科交融的知识体系，探索出尊重、协作的医学服务模式，贯穿医学伦理原则，真正体现“以病人为中心”的服务理念，为医疗环境提供了良好的服务平台。但是临床路径的产生有一定的局限性，比如病种的单一、有限、实施有一定的误差。但综合起来讲，临床路径作为一种全新的医学模式展现出来，有其良好的发展前景和空间，而医学伦理原则深深的融合在其中，二者的融合将极大地改善医疗环境，并为临床工作引入一个崭新的服务模式，而这种服务模式将给临床工作带来积极的影响。

［1］ 曹永福，杨同卫，王云岭.“临床路径”服务模式的医学伦理学价值［J］.中国医学伦理学，2005，18 (5)：56-57.

［2］ 袁剑云，英立平.临床路径实施手册［M］.北京：北京医科大学出版社，2002：8.

［3］ 方立珍.临床路径全新的临床服务模式［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2002：5.

［4］ 杨萱，杨旭，王莲花.知情不同意［J］.医学与哲学，2005，26(1)：46-47.

［5］ 林青，刘志勇，罗瑾.等.医学伦理学在研究生培养中的教学探讨［J］.医学教育探索，2006，5(12)：1111-1112.

〔修回日期2014-01-09〕

〔编 辑 吉鹏程〕

M edical Ethics Value of Clinical Pathway Diagnosis and Treatm ent M ode

CHEN Bing-xiong1，2，ZHANC Yong-ying2，CHEN Bing-hu2，SUN Liu-ping2，CHEN Ru-wei2，WANC Jun-xia3，SONCMin1
（1 School of Clinical TCM，Cansu College of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2 Department of Orthopedic Surgery，People's Hospital of Lintao Country in Cansu Province，Lintao 730500，China；3 Department of Surgery，Balipu Town Health Center of Lintao Country in Cansu Province，Dingxi730515，China）

Clinical pathway diagnosis and treatmentmode contain the＂Patient-Centered＂principle ofmedical ethics，embodies the principle of clinical rational drug use，also reflected the doctor-patient cooperation principle. This paper discussed themedical ethics value of clinical pathway diagnosis and treatmentmode，excavated the connotation of clinical pathway，make the clinical pathway under the norms ofmedical ethics so as to show the new service mode，and make the clinical pathway developed，perfect，better serve the patients，improve the quality ofmedical treatment.

Clinical Pathway；Diagnosis and TreatmentMode；Medical Ethics；Patient-Centered；Doctor-patient Cooperation

R-052

A

1001-8565（2014）01-0129-02

2013-11-19〕

* 通讯作者