持续性枕后位临床预防及治疗

孙会兰

肇源县人民医院，黑龙江 肇源 166500

临床观察■疾病预后和康复

持续性枕后位临床预防及治疗

孙会兰

肇源县人民医院，黑龙江 肇源 166500

目的观察持续性枕后位的临床处理方法效果。方法选择经B超检查证实为枕后位的产妇30例生产时处理方法进行分析。结果纠正成功20例，经阴道分娩24例，自然分娩22例，产钳助娩4例（其中3例宫缩乏力，1例巨大儿），剖宫产4例。结论应根据产程的不同阶段、头盆关系和胎儿情况而采用不同的方法。

持续性枕后位；徒手矫正；分娩

临床上通常指以枕后位经阴道娩出或于产程中途停滞的状态称为持续性枕后位。如果诊断正确，处理洽当，多数结局良好。否则亦可造成母婴严重损伤［1］。应根据产程的不同阶段、头盆关系和胎儿情况而采用不同的方法，其目标首先为争取阴道顺利自娩，其次为安全的阴道助产，有困难者适时剖宫产。选取临床2013年1月～2014年6月分欩中发生持续性枕后位患者30例临床处理方法进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选取收治的分娩中选择产程进入活跃期后出现持续性枕后位30例，初产妇27例，经产妇3例。孕妇年龄22～40岁，平均26岁；宫口开大3～5 cm者11例，6～8 cm者17例，8～10 cm者2例。进入活跃期后行阴道检查，诊断为持续性枕后位。

1.2 肛查

当宫口开大3～5 cm时，矢状缝与骨盆的前后径几乎一致，感到盆腔后部空虚，若大囟门在耻骨弓左或右下方，为右枕后或左枕后位。

1.3 方法

1.3.1 等候或争取阴道自娩 临产初期发现为枕后位，若骨盆宽敞，产力好，多可顺利旋转自娩。在产程的活跃期（宫口开大2～3 cm至开全前）发现进展缓慢，检查为枕后位，胎膜未破，可予人工破膜后观察1～2 h，产程多可顺利进展而自转为枕前位。

1.3.2 手转胎头 若产程停滞时检查为枕后位，且胎膜已破，或经以上破膜处理后仍无进展，酌情加强宫缩或促进宫口扩张等措施皆无效时，经复查无头盆不称，胎心良好，宫口开大5 cm以上，可考虑手转胎头。若宫口开全，双顶已达棘下者可即行产钳助产。注意手转胎头时不可用力挤捏颅骨顶盖，而应将手深入紧贴胎耳前方骨质致密厚实处向一个方向旋转，以减轻颅脑损伤。转胎头时由助手经腹部帮助胎体向同一方向旋转，可提高成功率，并减轻胎头受力强度，亦有助于转成功后保持枕前位。手转胎头后若宫口未开全，可用两指扶住胎头位置，于宫缩时胎头下降固定，然后等候宫口开全分娩。

1.3.3 产钳旋转胎头 宫口开全，胎头已入盆（双顶达棘下），骨盆正常，但宫缩乏力，亦可由熟练者操作产钳旋转胎头和牵引。

1.3.4 枕后位娩出 少数持续性枕后位者可以顺利经阴道以枕后位自行娩出。由于每次产力使胎头冲击会阴的力量大于枕前位，故应注意保护会阴或行充分的会阴切开。对于胎头已达盆底，宫口开全，但产程停滞或二程延长，估计徒手或产钳旋转困难，而骨盆中下腔无狭窄者，可用产钳直接经枕后位助产。但应做一个足够大的会阴中侧切，这时最好能用比会阴阻滞更完善的麻醉。因此时胎头呈半仰伸状态，故产钳两叶应置于枕颏径的两侧，牵引时取平直方向。若遇胎头塑形严重，阴道口虽可见胎头，双顶仍在棘上，不宜强行牵引，而应即行剖宫产。

1.3.5 胎头吸引器的使用 持续性枕后位者因阻力及需旋转的角度大，且易吸住大囟门，对胎儿的损伤大，且不易成功，故一般不主张使用胎头吸引器旋转或牵引。

1.3.6 剖宫产 持续性枕后位遇下列情况时应及时施行剖宫产术。

2 结果

2.1 异常表现

产程中发生宫颈水肿2例，继发性宫缩乏力9例，胎膜早破11例，尿潴留，血尿1例。

2.2 治疗结果

纠正成功20例，经阴道分娩24例，自然分娩22例，产钳助娩4例（其中3例宫缩乏力，1例巨大儿），纠正失败行剖宫产4例。从旋转到分娩平均为51 min。

3 讨论

引起持续性枕后位的病因与持续性枕横位相同。枕后位时，胎头矢状缝与骨盆横径交角＞15°。临产时胎头持枕后位者占20%～30%，其中50%～70%在产程中自然转成枕前位，持续性枕后位占5%～10%。凡能引起持续性枕横位的因素均能引起持续性枕后位。漏斗形骨盆因骨盆的前半部小，而后半部大，产程中常导致持续性枕后位，临产后胎头相对较大的枕部易转至骨盆的后半部，矢状缝与骨盆斜径一致，以右斜径为多［2］。枕后位时胎儿脊柱与母体腰椎重叠，胎头枕部随骶骨后弯而呈仰伸状态，使先露部以较长的枕额径代替较短的枕下前囟径旋转下降，使阻力更加增大，易导致难产。

持续性枕后位如无头盆不称，且产力正常者，部分枕后位可向前旋转135°，成枕前位自然分娩，胎关亦可向后旋转45°成正枕后位，若位儿不大，产力好，无头盆不往外流亦可经阴道娩出。根据胎头俯屈的程度，正枕后位有两种分娩转机：胎头俯屈较好者，胎头下降至盆底，胎枕在骶骨前方，大囟门在耻骨弓下，以大囟门为支点，使顶部枕部自会阴娩出，继而胎头仰伸，额面部随之由耻骨联合下方娩出。胎头俯屈不良者胎头额部先露于耻骨联合下方，渐渐娩出鼻根部，并以鼻根部作为支点，胎头俯屈娩出大囟门、顶部枕部，胎头再仰伸，继续娩出鼻、口及颏部，胎头全部娩出，此过程较困难，常须产钳助产。如有头盆不称或产力仍不佳者，则须剖宫产分娩。

排除头盆不称，方法是行阴道检查，了解骨盆各径线有无异常，胎儿是否过大，软产道有无异常，排除以上情况可以试产。应检查腹部耻骨联合上方，胎头入盆情况，如仍可触及胎头，说明胎头入盆不深，应行阴道检查：注意双顶径居骨盆何平面，若双顶径在+2以下，可用手转胎头成枕前位（方法参见持续性枕横位），如产力好可自然分娩。如仍有困难，可借助Kielland产钳助产；若向前旋转困难，可转成正枕后位，再用产钳助产［3］。不宜使用胎头吸引器助产。正枕后位产钳助产时，会阴切口应足够大，同时助手保护会阴要小心，与术者密切配合，防止会阴裂伤。若双顶径在中平面以上，胎头产瘤较大，较长，说明胎头下降受阻，应果断决定行剖宫产术终止分娩。

［1］ 凌萝达，顾美礼.难产［M］.2版.重庆：重庆出版社，2001：287-321.

［2］ 刘淑芸，刘洴.第二产程胎心监护异常的处理及临床意义［J］.中华妇产科杂志，2002，37（8）：462-464.

［3］ 姜凤君.徒手旋转持续性枕后位100例分析［J］. 中国社区医师：医学专业，2007，9（15）：60.

Clinical Precaution and Treatment of Persistent Occipitoposterior Position

SUN Huilan People’s Hospital in Zhaoyuan County，Zhaoyuan Heilongjiang 166500，China

ObjectiveThe effect of clinical treatment methods of persistent occipitopsterior position to be investigated.MethodsMaking an analysis of treatment methods data selected from 30 cases of patients with persistent occipitoposterior position confirmed by ultrasonography.ResultsOf all cases，20 cases are rectified and 24 cases are vaginal delivery and 22 cases are natural childbirth，4 childbirth cases are assisted by forceps（3 cases are uterine inertia，one is giant baby），4 cases are taken as cesarean section.ConclusionIt is suggested that different treatment methods be applied based on different phrases during pregnancy，the position of the baby’s head and the fetus state.

Persistent occipitoposterior position，Rectify by hand，Childbirth

R714.44

B

1674-9316（2014）21-0053-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.21.033