经阴道三维超声成像技术在子宫畸形诊断中应用分析

凌惠芬 陈松英

浙江省兰溪市人民医院B超室（321100）

子宫畸形是常见的女性生殖器官发育异常疾病，可引起女性不孕不育、早产、流产及月经异常等并发症，严重威胁着妇女的身心健康［1］。不同的子宫畸形治疗方法不同，因此确定子宫畸形类型对治疗有重要指导意义［2］。目前主要依赖于包括宫腔镜或腹腔镜，超声及子宫输卵管碘油造影等技术来对子宫畸形的类型进行诊断。当女性在妊娠或有子宫肌瘤时会发生子宫形态改变，使子宫畸形的诊断难度增加，尤其是少见的子宫畸形，导致不少子宫畸形患者漏诊，甚至误诊［3］，因此亟需寻找一种有效的子宫畸形诊断方法。随着超声技术的不断革新和完善，超声在子宫畸形的诊断中发挥着越来越重要的作用。三维超声成像技术可获得更加丰富的子宫畸形声像特征，逐渐成为临床子宫畸形诊断的重要手段［4］。本文分析了特殊的子宫畸形经阴道三维超声特征，为临床诊断提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2011年6月～2013年10月收治的经子宫输卵管造影术初步诊断为子宫畸形的35例患者。排除患有子宫肿瘤引起宫腔变形者，年龄32.4±8.5（19～45）岁；其中不孕14例，原发性闭经6例，流产或习惯性流产史11例，早孕吸宫术失败4例，月经过多、痛经等病史25例。

1.2 诊断方法

1.2.1 内子宫输卵管造影术 所有入组患者在月经干净后3～7d后，且无生殖系统感染及性生活、无碘过敏史情况下行子宫输卵管造影术。采用10ml的碘化油造影剂，术前30min给予肌注0.5mg的硫酸阿托品。嘱咐患者排空膀胱并取截石位，常规外阴和阴道消毒，铺无菌巾，检查子宫大小和位置，窥阴器暴露宫颈，再次消毒阴道后穹隆和宫颈，无菌条件下抽取10ml的造影剂，将双腔子宫造影管置入宫腔，将造影剂充满双腔子宫造影管并排出空气后，进入宫颈内口3cm，注入气囊2ml空气使之充盈堵塞宫颈的内口，以防造影剂外漏。透视检测情况下缓慢注入5～7ml造影剂，待患者诉有腹胀感时即可拍片；如发现子宫为梭形，应转动球馆行多角度拍摄，以防止由于子宫旋转屈造成的假相，并检查子宫是否发育正常［5］。

1.2.2 经阴道三维超声成像技术 GE Voluson 730彩色超声诊断仪，宽频带腔内微凸探头频率设置为4～8MHz，中心频率为5MHz和7MHz。患者取膀胱截石位，经阴道常规二维扫描，全面清晰观察子宫轮廓及子宫内膜，启动三维功能。调节立体取样容积，容积框大小包括宫颈及宫腔的全长，自动容积扫描2～6s后即可获得子宫的三维容积指数，并储存与机器硬盘内。待患者检查结束后，由专业影像师进行常规二维平面分析和三维容积成像，子宫冠状面模式分析子宫畸形的类型。对复杂的声像应进行详尽分析，以宫腔镜或腹腔镜检查结果为准［6］。

1.3 诊断标准

根据美国生殖学会关于子宫畸形的分类和诊断标准［7］，完全型或不完全型的纵隔子宫、单角或双角子宫、双子宫、弓形子宫为常见的子宫畸形类型。此外根据临床分类方法也无法把所有的子宫畸形分类，因此分类困难的子宫形态或功能异常均为临床特殊的子宫畸形，所有特殊的子宫畸形类型均经腹腔镜或宫腔镜证实。

2 结果

2.1 子宫畸形的影像学临床诊断

子宫输卵管碘油造影初步诊断不完全型纵隔子宫、完全型纵隔子宫、单角子宫、双角子宫、双子宫、弓形子宫、残角子宫、特殊类型子宫畸形及正常子宫分别为8例、10例、6例、6例、2例、2 例、1例、0例、0例，而经阴道三维超声成像技术初步诊断不完全型纵隔子宫、完全型纵隔子宫、单角子宫、双角子宫、双子宫、弓形子宫、残角子宫、特殊类型子宫畸形及正常子宫分别为9例、6例、2例、2例、3例、3例、2例、7例、1例，与腹腔镜或宫腔镜诊断结果一致。经阴道三维超声成像技术对上述类型的子宫畸形诊断的阳性率均为100%，而子宫输卵管碘油造影对上述类型的子宫畸形误诊8例，漏诊8例，准确率为54.3%。

2.2 子宫畸形的三维声像特征

经阴道三维超声成像技术通过横切面、纵切面、冠状面三维角度观察子宫的横切面、纵切面和子宫内膜两角和宫颈，最终可形成子宫外形的直观立体图，可清晰观察子宫内膜和宫颈管的形态。

2.2.1 一般类型子宫畸形 ①纵隔子宫：图像显示纵隔子宫的外形及轮廓与正常子宫相比无异常，但宫底横径较宽，与肌层相比子宫内中部中隔回声降低，子宫腔可分为对称和不对称两部分。超声检查发现不完全型纵隔子宫11例，完全型纵隔子宫有6例。不完全型纵隔子宫的三维图像显示子宫中隔未达到宫颈，内膜融合于子宫下段，内膜的夹角呈锐角，宫腔呈“Y”型；完全型纵隔子宫的三维图像显示子宫中隔达到宫颈，宫腔呈“V”型。②双子宫：三维图像显示两个子宫，分别有独立的内膜，且宫颈部呈同声。③单角子宫：图像显示子宫形如梭形，子宫内膜呈管状偏向一侧。④双角子宫：图像显示子宫底部的外缘呈现凹陷样双角，凹陷深度＞10mm。⑤弓形子宫：图像显示子宫管状面的宫底边缘呈平坦或弧形的轻微下陷，宫底子宫区肌层呈现局限性增厚，并向宫腔内稍微突出。⑥残角子宫：图像显示正常发育的子宫一侧可见肌性突起，形态为长条状不规则形态，中央可见内膜同声。

2.2.2 特殊类型的子宫畸形 ①管状子宫：三维声像显示子宫形态正常，冠状面显示宫腔形态呈长管状。②子宫下段缺失：三维声像显示子宫形态及子宫内膜正常，未见子宫下段和宫颈结构，阴道为以盲端，不和子宫相连。③苗勒管遗迹：三维声像显示盆腔内未显示正常子宫，在宫腔内两侧见条索状的实质性回声结构，内膜腔回声未见。④类纵隔残角子宫：三维声像显示宫体不对称，或子宫底部轻度内凹，冠状面显示一侧内膜腔为残腔，一纤细管道与对侧的宫腔相通。⑤双宫体单宫颈双宫颈管：三维声像显示宫体外形呈双角状，内膜腔呈V型，宫颈管内无内膜状分隔。⑥单角子宫无残角型：三维声像显示子宫形状正常，子宫底部横径略狭窄，内膜腔呈柳叶刀或匕首状。⑦X型内膜纵隔子宫：三维声像显示子宫体外形呈双角状或马鞍状，宫腔呈X型，宫腔上部分离、下段有交通。

3 讨论

子宫畸形是常见的女性生殖系统疾病，根据不同的子宫轮廓及内膜情况分类繁多，但现有的分类方法并不能概括所有的子宫畸形类型，尤其是复杂少见的子宫畸形。经阴道二维超声是子宫畸形的传统经典诊断方法，但由于其无法在冠状面显示子宫形态及子宫腔内的结构，常造成误诊或漏诊。近年来经阴道三维成像技术的应用，尤其是在子宫冠状面的成像采集信息比二维图像诊断信息更丰富，成为目前诊断子宫畸形的重要手段［8］。笔者通过总结本院采用经阴道三维成像技术诊断的子宫畸形患者的临床资料，结果显示与腹腔镜或宫腔镜诊断结果一致，经阴道三维超声成像技术对上述类型的子宫畸形的阳性率均为100%，尤其是对于管状子宫、子宫下段缺失、苗勒管遗迹、类纵隔残角子宫、双宫体单宫颈双宫颈管、单角子宫无残角型、X型内膜纵隔子宫等特殊的子宫畸形的诊断更佳。

以往子宫畸形的诊断标准多以美国生殖协会分类法和诊断标准为主，其标准涵盖了大部分的子宫畸形类型。子宫输卵管碘油造影和经阴道二维超声对常见的典型的子宫畸形，尤其是以外部子宫形态异常为主要特征的子宫畸形，有较好的诊断价值［9］。但近年来发现子宫畸形的演变更加复杂，罕见的子宫畸形病例显著增加，二维超声由于无法获得子宫冠状切面，无法直观观察子宫形态及其内膜情况，对于特殊少见的子宫畸形，常常会出现漏诊误诊情况［10］。本研究表明，入组的35例子宫畸形病例中，子宫输卵管碘油造影术诊断准确率仅为54.3%，而经阴道三维超声成像技术诊断的阳性率为100%，充分显示了经阴道三维超声成像技术对子宫畸形的诊断具有较高的准确率。由于经阴道三维超声对子宫的外形轮廓及内膜有全面细致的观察，能够获得子宫发育畸形的更多信息，特别是对宫颈管的检查，更具有独到的优势，起到了对子宫畸形精确诊断和指导临床治疗的作用［11］。本研究共有7例特殊的子宫畸形类型，分别是管状子宫、子宫下段缺失、苗勒管遗迹、类纵隔残角子宫、双宫体单宫颈双宫颈管、单角子宫无残角型、X型内膜纵隔子宫。可见特殊子宫畸形种类繁多，常规的子宫输卵管碘油造影术不能明确特殊类型的子宫畸形，不能提供子宫整个外部轮廓的完整信息，无法确定子宫底部是否凹陷，尤其是不能有效的分辨纵隔子宫与双角子宫，对子宫畸形的诊断有一定局限性。总结临床资料认为，尽管三维超声具有独到的优势，但仍然需要建立在二维超声的基础上，因此要充分发挥二维和三维的优势。同时嘱患者尽量在月经前1周子宫内膜较厚时进行检查，以进一步明确内膜和肌层的回声；在进行容积框取样时应尽量包括宫体和宫颈部位；对于子宫过大的患者，可行分段的三维扫描。

综上所述，与子宫输卵管碘油造影诊断子宫畸形相比，经阴道三维超声成像技术具有更好的应用价值，可获得更多更有效的子宫发育异常的相关信息，尤其是对于少见、复杂的子宫畸形，可为临床制定有效治疗方案提供影像学参考。

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