剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床分析

张雅玲

（吉林省长春市二道区人民医院妇产科，吉林 长春 130031）

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床分析

张雅玲

（吉林省长春市二道区人民医院妇产科，吉林 长春 130031）

目的探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠的特征、诊断及治疗。方法回顾性分析我院近6年收治的13例剖宫产术后瘢痕处妊娠患者的临床诊断及治疗资料。结果13例患者中，6例患者经超声检查确诊为瘢痕处妊娠后保守治疗，7例患者经手术治疗，术后病理检查为瘢痕处妊娠。结论提高对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠认识及早期诊断是治疗该病的关键，也有助于保留患者的生育功能，降低大出血率及孕妇死亡。

剖宫产术后；瘢痕妊娠；甲氨蝶呤

世界卫生组织2013年3月在一份调查报告中指出，我国目前的剖宫产率接近50%，远远超过该组织设置的15%的警戒线，高居世界第一。随之而来的医疗问题是剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的患者也在逐年增多，即剖宫产瘢痕妊娠，孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处，也是剖宫产并发症之一。瘢痕处妊娠多起病隐匿且临床表现不典型，为早期诊断带来很大困难，临床上容易发生误诊。对于此类患者，如果不能够早期诊断及治疗，则容易导致大出血、不规则阴道流血、子宫破裂等而危及患者生命。现将我院近6年收治的剖宫产瘢痕妊娠13例患者临床资料，分析报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年5月至2013年5月间我院确诊为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的患者共计13例，年龄为24～36岁，全部患者均有停经史，停经时间为45～90 d，平均56 d，妊娠时间在剖宫产术后1～13年，平均4.2年，剖宫产术式均为子宫下段横切口。其中9例患者有流产史，次数1～5次不等，距前次剖官产的时间为10个月～7年。入选患者均无心、肺、肝、肾及血液系统疾病。

1.2 治疗方法

7例患者是因阴道不规则流血而就诊，4例因出血量＞1500 mL，患者行子宫切除术或子宫瘢痕修补术，术后病理检验回报瘢痕妊娠。3例子宫下段瘢痕病灶楔形切除术外加子宫修补术。6例患者保守治疗，依据患者孕囊的大小、位置、孕激素值和β-HCG值的不同而应用不同剂量的米非司酮和甲氨蝶呤，用药物杀胚或药物杀胚加清宫综合治疗，经过1～2个月左右的治疗，血β-HCG水平恢复至正常，超声回报宫腔内包块消失。

1.3 辅助检查

入选患者全部检验血β-HCG，结果均超过正常值。7例患者因大出血导致休克，即给予行子宫切除术，患者术前超声提示子宫前壁下段切口处见孕囊或混合包块性回声，其与膀胱之间子宫肌层非常薄，超声示缺少正常子宫肌层组织，周边伴丰富血流信号，考虑为瘢痕处妊娠。

2 结 果

13例患者中没有死亡病例，3例患者行子宫切除术，4例患者子宫瘢痕修补术。6例患者行保守治疗，给于甲氨蝶呤杀胚，待血β-HCG恢复正常时，超声显示孕囊呈现逐渐缩小趋势且其周围血流丰富欠佳时再行超声引导下行清宫术。

3 讨 论

我国的剖宫产手术率居高不下，给分娩的女性及胎儿都带来的巨大的风险，包括手术本身的风险，以及术后后遗症的发生，当然也增加再次怀孕的子宫瘢痕处妊娠风险，剖宫产术后瘢痕处妊娠属于一种非常危险的妊娠类型，如果不能够及时作出准确诊断，将导致孕妇阴道大量流血、子宫破裂等并发症，孕妇可能需要行子宫切除术，带来的伤害和损失是无法挽回的。其发生率约为0.45‰，而在存在有剖宫产病史中的妊娠中占0.15%，有剖宫产病史的患者异位妊娠中占6.1%[1]。瘢痕妊娠发病机制和病因目前尚不完全明确，剖宫产瘢痕处与局部解剖结构及生化因子的改变有关。因其多发生于多次流产史的孕妇，可能与各种因素损伤了子宫内膜蜕膜基底层，包括常见的方式剖宫产术、多次清宫、子宫肌瘤剔除术等损伤，损伤处有微小裂开通道或楔形缺陷且存，受精卵通过窦道浸入瘢痕处肌层所至，孕囊周围包绕子宫肌层和瘢痕部位的纤维组织同子宫内膜腔隔开。瘢痕处妊娠及早发现和明确诊断对降低误诊率，保留子宫和减少术中术后大出血有重要意义。瘢痕妊娠部分患者起病隐匿，缺乏特异性的临床表现，明确诊断非常困难，无创性的检查目前多依靠影像学技术，以超声较为理想，但以往常规妇科超声在诊断瘢痕处妊娠方面存在诸多弊端，随着临床对瘢痕处妊娠机制认识的不断深入，以及超声技术与检查方式的不断进步，目前观点阴道超声尤其是阴道彩色多普勒超声是非常理想的检查方法，虽然阴道超声属于侵入性的检查，但检查过程中及检查后的影响非常非常微小，阴道超声能够清楚显示胚囊，向浆膜层呈“楔形”生长，并对其大小、范围、距浆膜层距也能够清楚显示，为临床进一步诊治提供可靠的依据，已经被认为是最理想的检查方式，表现为子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见附着的胚囊，或是该处存在不规则的团块状回声区，周边处或团块内血流非常丰富。少数患者表现为附着的胚囊变形或者胚囊种植于原手术瘢痕组织内，这类胚囊与膀胱间子宫肌层极其菲薄[2]。本院目前技术无法实施子宫动脉栓塞术及宫腔内超声检查，给诊断及治疗带来难度，这也是本统计病例中，行子宫切除术较高的原因。推广阴道超声技术，可以对其治疗效果进行动态跟踪观察，也最大限度地减轻患者机体的痛苦及损伤。对于阴道大量出血的患者，采用选择性子宫动脉栓塞术，不仅可以迅速阻断子宫的主要血供，而达到快速止血的目的。还可以避免刮宫术中的大出血，对于瘢痕妊娠保守治疗大大提高了成功率。选择性子宫动脉栓塞术还具有的优势是，实施手术后，因其供血血管被栓塞，导致子宫局部缺血和缺氧，胚胎及滋养细胞血供不足将坏死萎缩，大大降低日后刮宫术中大出血概率，也明显降低了刮宫术术程中的难度及风险。但此种方式对医师的业务水平及影像学设备要求极高，在基层医院多没有开展。学者王丹丹等[3]认为瘢痕处妊娠的诊断，应该树立诊断观念是重视患者的既往病史及临床表现，瘢痕处妊娠的发生时间尤其规律，较多发生在孕程的5～6周至16周，提高对该病的敏感性，然后借助于辅助检查，对于有条件的医院及患者情况允许可以行阴道超声及宫腔镜检查。这样可以大大减少对瘢痕处妊娠的漏诊。本研究中6例保守治疗的患者是常规孕期体检时经检查发现的，给予米非司酮和甲氨蝶呤，此种方法目前临床应用最为广泛，甲氨蝶呤属于抗代谢药物，用于瘢痕处妊娠的作用为通过抑制滋养细胞的分裂增殖从而使胚胎停止发育，达到终止妊娠的目的。经过治疗，待血β-HCG值恢复正常时，行人工流产及刮宫术。6例患者均取得良好效果。笔者认为，行刮宫手术的时候如果在超声监视下，可以进一步提高了手术的安全性，对于预防子宫穿孔的发生有着非常确切的作用。健康保健的教育，提高群众对妊娠分娩的相关知识的知晓情况，加强宣传剖宫产与阴道分娩的特点，正确掌握剖宫产的手术指征，树立正确的生育观念，也对降低剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生率有着积极的作用。同时也要加强医师对子宫瘢痕处妊娠的诊断敏感性。

综上所述，随着国内的剖宫产率的逐年上升，其瘢痕处妊娠的发生率也随之上升，虽然瘢痕处妊娠的发生原因及其确切的病理过程还有待于进一步研究，但提高诊断水平，尤其是普及阴道超声及宫腔镜，对于减少该病的误诊率及漏诊率都有着非常积极的作用。

[1] 万璟,杨越波,李小毛.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治分析[J].中国计划生育和妇产科,2011,3(3):18-21.

[2] 刘蓉,姚若进.彩色多普勒超声在指导临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的作用[J].中国妇幼保健,2009,24(25):3603-3605.

[3] 王丹丹,杨清.剖宫产术后瘢痕妊娠的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(9):651-654.

R714.2

B

1671-8194（2014）09-0061-02