路易体痴呆1例

胡馨予 傅思惟 吴 江

(吉林大学第一医院神经内科，吉林 长春 130021)

路易体痴呆(DLB)是一种以波动性认知功能障碍、持续存在的视幻觉和帕金森综合征(PD)为主要临床表现的神经系统变性疾病。国外文献报道其在老年期痴呆中发病率仅次于阿尔茨海默病(AD)，但国内报道很少。由于大多临床医生对其认识不足，极易发生漏诊及误诊。

1 临床资料

患者，女，64岁，初中文化程度。曾因头晕、头沉、记忆力差、周身乏力、走路不稳于2012年9月到北京某著名三甲医院就诊，经头颅MRI检查诊断为多发性腔隙性脑梗死，回当地医院给予脑血管病药物治疗未见明显好转。8个月前出现幻觉、走路打瞌睡、记忆力减退明显、多忘事、双手抖动、走路不稳、怕摔倒不敢行走，在当地医院治疗不见好转。3个月前病情加重，时有糊涂、发呆、口齿不清、进食困难、双手不自主抖动、行动缓慢、迈小步、走路不稳数次摔倒，并发生过头面部和肢体皮肤外伤，而于2013年5月来我院诊治。诊断为多发性脑梗死、PD，给予美多芭及普拉克索口服，开始似有轻度改善后因疗效不显著而停用。1个多月前病情进行性加重于2013年8月7日来我院住院治疗，查体时见患者面部表情少、说话声音小、进食困难、坐位或卧床时双上肢不自主抖动明显，站立或行走时头和躯干向后倾斜而非屈曲体姿及前冲步态，不能独立行走需家人扶持才缓慢前行数米。家属诉患者1个月来逐渐出现间断不认家人、行为幼稚、症状时好时坏、言语减少、吞咽困难、时有尿失禁，最差时叫不出孩子和丈夫名字，疑有陌生人在身旁说话，害怕、惊恐，常要求家人陪伴。白天睡眠增多，常有难以克制的睡眠冲动，曾因站立时突然入睡而摔倒，住院期间见家属喂饭过程中也快速入睡。伴有生动的视幻觉。既往：发现高血压病史1年余，10年前因子宫肌瘤行子宫全切术治疗，甲状腺瘤术后10年，记忆力不好3年未予介意，反复询问无其他特殊疾病史。查体：体温正常，呼吸平稳，卧位血压140/100 mmHg，立位血压132/90 mmHg，心率70次/min，心脏听诊无异常。记忆力、定向力、计算力均明显减退，简易精神状态评价(MMSE)量表测试为10分。智能衰退明显，性格改变明显，由原来内向性格说话少变得主动与陌生人搭茬、话多。意识清楚、眼位无异常、语调低、声音小、表情淡漠、面容呆板、双上肢不自主颤动、左上肢抖动明显、行走缓慢、姿势不稳、不敢向前迈步、翻身费力、四肢肌张力增高、四肢腱反射正常。病理征未引出，深浅感觉检查未见明显异常，脑膜刺激征阴性，共济功能检查不能配合。住院期间睡眠明显增多，有时糊涂，清醒时也须别人照顾，生活不能自理。

辅助检查：血、尿常规均正常；甲状腺素测定正常；叶酸、维生素B12浓度、梅毒抗体、人免疫缺陷病毒(HIV)抗体检查均无异常。头颅MRI(3.0T)平扫所见：双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心及双侧额叶可见多发点状、斑点状及斑片状等，稍长及长T1，稍长及长T2异常信号，FLAIR呈高及低信号，DWI双侧基底节区、右侧放射冠见斑片状稍高信号；脑室系统略增宽，脑沟、脑裂增宽加深，中线结构无移位。 影像诊断：双侧基底节区、右侧放射冠区多发腔隙性脑梗死，轻度脑皮质萎缩。脑脊液常规检查：蛋白0.39 g/L，氯117.0 mmol/L，潘氏反应阴性，白细胞 4×106/L，葡萄糖3.60 mmol/L；脑脊液免疫球蛋白IgG 37.50 mg/L；血清及脑脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)抗体(送北京协和医院检测)为阴性。简易智能精神状态(MMSE)量表测定：住院后实测得分为10分。24 h视频脑电图(EEG)： 清醒状态：患者安静状态下见θ波(20～40 μV)活动，顶-枕区α节律消失。异常波：发作间期右侧半球阵发出现大量中高幅尖慢波，以右额、右颞(FP2、F4、F8、T4)为著，出现周期性癫痫样放电(PLEDs)。睡眠期：睡眠分期消失。发作：监测到左上肢节律性 半球阵发出现PLEDs；节律性抖动症状，相应脑电见同步性尖慢波发放，暂不排除非惊厥持续状态的可能性。

治疗：给予美多芭0.125 g、3次/d，盐酸苯海索2 mg、3次/d口服，控制锥体外系症状疗效不明显；改善智能口服安理申5 mg，1次/d；应用奥卡西平300 mg，2次/d口服，控制非惊厥持续状态；因患者夜间出现左侧肢体抽动明显，夜班医生曾给予苯巴比妥0.2 g肌注，肢体抽动症状有所缓解，但次日却出现锥体外系症状加重。

2 讨 论

DLB最早由Okazaki于1961年首次提出〔1〕，国外尸检统计资料显示，该病约占痴呆病因的15%～20%。多在老年期发病，起病年龄60～80岁，男性略多于女性。病程约4～6年，其病因及发病机制至今尚不清楚，很少有家族遗传倾向。大脑皮质和皮质下神经元内有大量的路易小体是本病的病理学特征，它是位于胞浆内嗜伊红圆形小体，主要由不溶性的α-突触核蛋白异常聚集而形成。路易小体内含有大量泛素、α-突触核蛋白、微丝、微管等。其中，α-突触核蛋白是路易小体结构的最主要成分，研究发现，α-突出核蛋白从正常可溶状态变为异常折叠的丝状蛋白的因素和过程，是发病的中心环节。其中，泛素也参与本病的发病过程，但路易小体内却不含tau蛋白和淀粉样蛋白〔2〕，与AD的病理学改变不同。

2005年制定的DLB诊断标准在临床中得到较为广泛的认可〔3〕，其3个核心症状：(1)波动性认知功能障碍：为该病早期出现且持续存在的症状，严重程度足以影响日常生活和工作，早期发生率约60%，随着病情进展发生率可达80%。波动性表现可在数周内甚至1 d内有较大变化，其认知功能异常与正常状态交替出现。表现为皮质和皮质下的认知损害，可有注意力、执行能力、视空间功能障碍，也表现为白天嗜睡，睡眠时间超过2h/d，说话缺少逻辑或被认为撒谎〔4〕。由于PD痴呆与路易体痴呆的临床表现具有相似性，二者的区分主要根据痴呆与锥体外系症状发生的时间顺序。如果痴呆在锥体外系症状1年后出现，倾向于诊断为帕金森病痴呆；反之，痴呆若发生于锥体外系症状前或发病后1年内出现则倾向于诊断为路易体痴呆。(2)反复发作的视幻觉：50%～70%的患者存在具体生动的视幻觉，且往往是最突出的精神症状。患者常常如同身临其境，这种幻觉也具有波动性，在病程中时好时坏，有时视幻觉的产生与治疗PD的药物有关。(3)自发性PD：多表现为运动迟缓、肌张力增高、姿势步态异常(如拖曳步态)，而静止性震颤较为少见。面部表情减少、语调低沉，反复跌倒也较常见。

路易体痴呆的临床表现除以上3个核心症状外，还包括：(1)快速动眼相睡眠行为异常：多有生动恐怖的梦境，伴有躯体活动和痉挛增多，如摆臂、踢腿等。(2)对神经安定类药物异常敏感：如对氯硝西泮、氯氮平、氟哌啶醇等高度敏感，可表现为PD临床症状的突然加重，意识障碍、甚至恶性高热，可能与神经安定剂阻滞了中脑-边缘系统通路和锥体外系及丘脑的多巴胺D2受体有关〔5〕。(3)自主神经功能紊乱：表现体位性低血压、反复发生的跌倒及晕厥，常在临床中被误诊为短暂性脑缺血发作或癫痫〔6〕。

DLB的脑电图改变的特点为〔7〕：(1)优势节律减慢，其α优势节律为慢α和θ波，随病情加重，α波减少直至完全消失，而δ活动逐渐增加并成为优势节律；(2)慢波活动增多；(3)均未见不对称及周期性脑电活动。DLB患者EEG不对称的发生率(28%)低于AD(50%)。Doran等〔8〕曾报道其脑电图表现为三相波，被误诊为克雅病，后经尸检证明为DLB。亦有报道本病有尖波、尖慢复合波〔9〕、额叶间歇性δ活动〔10〕。周期性同步性发放〔11〕等局灶性EEG改变。而本例患者则出现背景节律明显减慢及偏侧同步性尖慢波发放的异常EEG。该病例特点：(1)患者有肢体震颤、肌张力增高、走路不稳、姿势步态异常等PD表现；(2)记忆力差3年、近1年来智能衰退明显，近1个月来快速进展的认知功能减退，记忆力、定向力、计算力均明显变坏，住院后MMSE量表测试为10分；(3)患者从今年1月即出现反复发生的视幻觉，发作时表现具体生动。除上述特点外，还有使用神经安定剂后锥体外系症状加重，病程中伴有多次跌倒、晕厥。本例患者共住院3 w多时间，经过多项实验室检查、神经影像学和电生理学检查，全科会诊可以排除AD、血管性痴呆、多系统萎缩、PD痴呆、额颞叶痴呆、癫痫、CJD、梅毒、艾滋病、抗NMDA受体脑炎等疾病。在无法获得病理解剖学证据的情况下，本例患者的最后临床诊断考虑为路易体痴呆。惟其脑电图表现为偏侧周期性癫痫样放电，这在国内报道较少，值得引起注意。

本病的治疗较为困难，无特效疗法，主要是对症治疗运动障碍、精神症状和认知功能障碍等。但治疗上相对矛盾，因为对一个症状的治疗可能导致其他症状加重，同时缓解三主症难度较大。胆碱酯酶抑制药(AChE-I)多奈哌齐、利斯的明及加兰他敏等可部分改善DLB的认知功能障碍，且比较安全；改善视幻觉可用奥氮平、利培酮等；如使用美多芭治疗PD时，也会产生视幻觉或影响认知功能，应从小剂量开始；应用神经安定剂氯硝西泮、硫利达嗪、氟哌啶醇等应当非常慎重，会使原有的PD病情加重，并有出现恶性综合征的风险。

3 参考文献

1McKeith IG，Galasko D，Kosaka K，etal.Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies(DLB)：report of the consortium on DLB international workshop〔J〕．Neurology，1996；47(15)：1113-24.

2吴 江. 神经病学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：336-9.

3McKeith IG,Dickson DW,Lowe J,etal. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies:third report of the DLB consortium〔J〕.Neurology,2005；65(12):1863-72.

4Ferman TJ,Smith GE,Boeve BF,etal.DLB fluctuations:specific features that reliably differentiate DLB from AD and normal aging〔J〕.Neurology，2004;62(2):181-7.

5Piggott MA,Perry EK,McKeith IG,etal.Dopamine D2 receptors in demented patients with severe neuroleptic sensitivity〔J〕.Lancet，1994;343(8904):1044-5.

6McKeith IG,Perry RH,Fairbairn AF,etal.Operational criteria for senile dementia of Lewy body type (SDLT)〔J〕.Psychol Med，1992;22(4):911-22.

7Barber PA,Varma RA,Lloyd JJ,etal.The electroencephalogram in demantia with Lewy bodies〔J〕.Acta Neurol Scand,2000；101(1):53-6.

8Doran M,Larner AJ.EEG findings in dementia with Lewy bodies causing diagnostic confusion with sporadic creutzfeldt-jakob disease〔J〕.Eur J Neurol，2004；11(12):838-41.

9Briel RC,Mckeith IG,Barker WA,etal.EEG findings in demantia with Lewy bodies and Alzheimer's diseases〔J〕.J Neurol Neursurg Pshchiartry,1999;66(3):401-3.

10Calzetti S,Bortone E,Negrotti AL,etal.Frontal intermittent rhythmic delta activity (FIRDA) in patients with dementia with Lewy bodies:a diagnostic tool〔J〕.Neurol Sci，2002;23(2):S65-6.

11Fernández-Torre JL,Figols J,Alonso I,etal. Detailed electroencephalographic long-term follow-up study in Lewy body dementia with periodic sharp wave complexes〔J〕.J Neurol，2007;254(3):384-7.