电视胸腔镜下胸交感神经链切除术治疗原发性多汗症不同神经节段的选择

杨 波 李光虎 崔永生

(吉林大学第一医院胸外科，吉林 长春 130021)

交感神经切除术最早是由Alexander在1899年报道，当时主要用于治疗癫痫、突眼性甲状腺肿、白痴、青光眼等疾病，但其临床疗效不佳。后来又用于心绞痛、肢体血管痉挛、高血压和手足多汗症等疾病的治疗。Kotzareff〔1〕最早报道了交感神经链切断术治疗原发性手汗症的经验，但该项手术未能广泛开展。直到20世纪80年代电视胸腔镜进入胸外科后，使微创化的胸腔镜交感神经切除手术(TSS)极大地减少了手术创伤，从而得到广泛推广。国内外对于TSS治疗多汗症仍存在许多争议，主要集中在术后代偿性多汗与胸交感神经链切除节段的关系，笔者就TSS治疗原发性多汗症的历史、合理选择胸交感神经链切除节段等的新进展作一综述。

1 原发性多汗症概述

原发性多汗症是一种机制尚不明确，因身体部位汗腺过度分泌所致的疾病〔2〕,常见于手掌部、头面部、腋下、足跖等部位。其发生部位分为原发性头汗症、原发性腋汗症、原发性手汗症、原发性足汗症。患者主要困惑为头面部、腋窝、手掌及足底等部位出汗淋漓不止，给生活、工作、学习及社会交往带来诸多不便与尴尬。TSS是迄今为止治疗原发性多汗症唯一有效而持久的办法〔3〕。解剖学认为支配手部及头面部汗腺的胸交感神经中枢于第2～6脊髓节段，其节前纤维在第2胸椎(T2)交感神经节或星状神经节换元后发出节后纤维支配汗腺〔4〕，大量的胸交感神经链切断术的原发性多汗症患者术后取得满意效果也证实了这一点。

2 交感神经链切除术的发展历史

交感神经链切除术分成开胸的交感神经链切断阶段、微创化的探索阶段、传统胸腔镜及电视胸腔镜阶段。1920年Kotzareff〔1〕首次报道了开胸手术行交感神经链切除术治疗原发性手汗症，但因开胸手术创伤较大未能推广。许多学者开始微创化的探索之路，尝试了小切口入路和穿刺等方法进行交感神经链切除及阻滞术，均因手术损伤大，并发症多，疗效不确定等原因未广泛应用。1922年，Landreneau等〔5〕应用TSS治疗手汗症获得成功。1954年，Kux〔6〕报道了1 200余例TSS治疗各种疾病。电视胸腔镜的出现解决了交感神经链解剖位置深的问题，使精细手术操作成为可能，也使术中及术后的大出血、霍纳综合征等并发症明显减少〔3〕,因此被得到广泛应用。1944年申功恩等〔7〕在我国首次报道了应用TSS治疗原发性手汗症。目前国内已有多家医院开展TSS治疗原发性多汗症。

3 TSS治疗原发性多汗症的手术并发症

3.1霍纳综合征 霍纳综合征被认为是TSS术后最严重的并发症，其主要临床表现为患侧眼睑下垂，眼球内陷，瞳孔缩小，同侧胸壁或额部少汗或无汗，其发生与术中星状神经节损伤关系密切。研究发现〔8〕，电凝引起的组织变性范围约2 mm，星状神经节下缘到第2肋骨中线平均距离为5 mm，故手术过程中，只要仔细辨认第2肋骨位置，紧贴第2肋骨中下段切断T2交感神经节，并选择合适的电刀模式及功率，便能最大程度避免产生过多热量而损伤星状神经节。

3.2气胸 多是因为肺大泡、术毕排气不充分以及肺组织被胸腔镜器械损伤所致。对于明显的肺大泡，建议术中处理。关胸前最好将导尿管放入水中，与麻醉师配合膨肺，可以把胸腔内的气体排净。建议选用钝头的内窥镜套管，轻柔操作，避免进入胸腔时刺破肺组织。

3.3代偿性多汗 TSS术后代偿性多汗，又叫转移性多汗，是指患者术后出现手术治疗靶区域以外的其他部位(如腰、背部、大腿及胸部等)出汗比原来增多的情况〔9〕。它是TSS术后最常见的并发症，发生率在24.0%～100%，平均52.3%〔10〕。笔者临床治疗中代偿性出汗的发生率为42.6%。代偿性出汗的真正机制尚不清楚，有作者报道其是一种温度调节反应〔11〕，因此术前出汗严重的相对术后代偿性出汗也严重；另一些作者认为是下丘脑和交感神经链之间的神经反射引起，并和交感神经干切断的位置相关〔12〕。笔者认为正常人通过发汗调节体温，术后交感神经没有切断的部位(大多发生于躯干和大腿上部)就会形成汗腺分泌的代偿作用，其形成关键可能与某部位排汗量的骤减有关，而代偿性出汗的程度可能和交感神经链切断的位置相关。我们早期采用手术切除第2～4节胸交感神经链，但近来采用第3胸交感神经节(T3)甚至第4胸交感神经节(T4)切断或钳夹术，以减轻代偿性出汗，临床证实有一定效果，其他文献也有支持〔13〕。TSS术后代偿性出汗直接影响到患者对手术的满意度，甚至一部分患者表示出后悔进行手术治疗。Lin等〔14〕总结出，保留更多支配头面部交感神经的张力是避免术后出现这种反射性多汗的关键，这就意味着尽量选择切断较低的交感神经节段，但是如果选择的交感神经节段过低，手术的效果又会大打折扣，甚至多汗症复发〔15〕，因此正确选择胸交感神经的切除节段尤为重要，既能保证手术质量又能最大程度地避免和降低术后代偿性多汗的发生。

4 TSS治疗范围

4.1TSS治疗原发性手汗症 TSS治疗原发性手汗症，多选择T2、T3或T4节段交感神经链切断术，但选择哪个神经节段更具有优势仍在争论之中，近年来有不少文献报道并比较T2、T3、T4胸交感神经链切断术治疗原发性手汗症的手术效果。Mandy等〔16〕长期随访了60例TSS治疗原发性手汗症的患者，平均随访3年，术后无1例复发。理论上T4胸交感神经链切断术是缓解手部过度出汗症状的最低节段去交感化的术式。我们随访了45例TSS治疗原发性手汗症的患者，其中T3胸交感神经切断组20例，T4胸交感神经切断组25例，T3组所有患者手掌出汗症状缓解，仅1例出现背部的代偿性多汗，1例出现大腿部位的代偿性多汗，且都在患者可忍受范围。T4组无1例代偿性多汗的发生，术后随访，3例手掌出汗未完全缓解，其中一名患者表示后悔手术。而Liu等〔3〕同样报道了一些行T4胸交感神经切断术的患者手掌出汗症状缓解不彻底，甚至有些患者因此而再次就诊，而T3胸交感神经链切断术后很少有此情况。可以认为可能由于交感神经链的解剖学差异，支配患者上肢汗腺部位关键的交感神经存在差异。因此，针对不同患者对手掌出汗的不同要求，就制定个体化方案。

4.2TSS治疗原发性头汗症 治疗原发性头汗症方面，Lee等〔4〕报道，TSS T2和T3切断术治疗头面部多汗190例，术后代偿性多汗发生率选择T2节段的患者明显高于T3，但行T3交感神经链切断术的患者有30.1%的患者术后未完全缓解。这一结果与笔者术后随访结果相似，随访了54例原发性头汗症患者，其中23例行T2胸交感神经链切断术，31例行T3胸交感神经链切断术。T3交感神经链中29%患者术后出汗未完全缓解，而接受T2胸交感神经链切断术的患者虽有部分出现代偿性多汗，但无1例后悔手术。因此就术后代偿性多汗与出汗不完全缓解综合考虑，认为治疗原发性头汗症应选择T2胸交感神经链切断术。

4.3TSS治疗原发性腋汗症 目前罕有单纯TSS治疗原发性腋汗症的报道。通常原发性腋汗症多合并有手汗症，患者就诊时多以治疗原发性手汗症为主，在术后随访过程中发现腋窝多汗的症状也完全缓解。Yuncu等〔17〕比较了T3和T3～T4胸交感神经链切断术治疗腋汗症的疗效，两组患者腋窝多汗症状的缓解均较彻底，且T3组患者术后代偿性多汗的发生率较低。在Lin等〔14〕的相关报道中，应用T4胸交感神经切断术治疗腋窝出汗的患者，术后效果理想。曾经有相关报道行T5胸交感神经切断术〔15〕治疗腋汗症也可取得较理想的效果，但为了减少术后腋窝多汗症状不缓解的发生率，临床上治疗原发性腋汗症的交感神经链切断节段应位于T4。

4.4TSS治疗原发性足汗症 足底的交感神经支配来自腰交感神经干，但TSS为何对原发性足汗症有效，主要认为TSS术后，大脑皮层控制手和腋窝以及足底的排汗功能减弱〔18〕。罕有行TSS单纯治疗足汗症的报道，手多汗患者中合并足多汗的比例高达80%，甚至更高〔19〕，许多治疗手汗的患者同时希望足汗也能得到一定程度的缓解，这些患者中确实有部分能从TSS中获益。黄邵洪等〔20〕应用T3～T5胸交感神经切断术治疗84名足多汗患者，术后67.1%的患者中足底多汗症得到缓解。但Rieger等〔21〕认为重度足多汗无法从TSS手术中获益。目前关于原发性足汗症的治疗及具体交感神经链切断节段尚无统一定论，而T3～T5胸交感神经链切断术也仅对部分患者有效，其具体机制有待于进一步研究。

综上所述，应用TSS治疗多汗症对于医学来说是革命性的进展，随着医学的不断发展和进步，人们对TSS治疗多汗症术后效果的要求也不断提高。因此，临床医生需要针对不同患者的不同要求而制定个体化的治疗方案。而随着对交感神经系统生理功能认识的不断加深及交感神经链切断节段与术后代偿性多汗相关性研究的不断深入，TSS治疗原发性多汗症的技术必将取得更大进步。

5 参考文献

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