维持性血液透析患者运动疗法的研究进展

汪静，李江，陈芙庭

·综述·

维持性血液透析患者运动疗法的研究进展

汪静，李江，陈芙庭

对于进行血液透析的终末期肾病患者，适当的运动发挥着独特而重要的作用。近年来许多研究证明，适当的运动干预可以改善患者的整体健康情况、减少疲劳感、增强心血管功能、增强透析的效果。低强度持续有氧运动、居家有氧运动等多种锻炼方式被应用于透析的患者。适当强度、时间、频度的个体化运动疗法值得在今后的工作中大力推广。

肾功能衰竭；维持性血液透析；运动疗法；综述

[本文著录格式]汪静，李江，陈芙庭.维持性血液透析患者运动疗法的研究进展[J].中国康复理论与实践,2014,20(12): 1126-1128.

近年来，各类终末期肾脏疾病患者数量大大增加。流行病学初步调查结果显示，我国慢性肾脏病(CKD)患者数可能达1亿以上，尿毒症患者约100万～200万；每年因尿毒症而死亡者约为45万；维持性血液透析(maiatenance hemodialysis,MHD)是晚期肾病患者赖以生存的最常用的治疗手段之一[1]。不运动的生活方式导致MHD个体运动能力下降，是导致MHD患者死亡率增加的主要原因[2]。国外研究表明，体力活动不足在MHD患者中普遍存在，而增加体力活动对改善MHD患者的体能和生活质量有着积极的影响[3-4]。运动锻炼不仅能改善肌肉的活动功能及提高有氧活动能力，还能有效控制血压，改善患者的疲乏状况和心理状况等，是透析患者融入社会的必经之路[5-7]。

1 心血管系统

MHD患者中存在一些特异性和非特异性的心脏和心外血管的结构及功能改变，如左室心肌肥厚、微血管疾病、心肌间质纤维化、心脏和心外动脉的粥样硬化及心血管钙化，心血管疾病成为MHD患者最主要的死亡原因。MHD患者实施居家有氧运动，能增强身体功能，提高有氧代谢能力，提高生活质量，减少心血管并发症，降低死亡率[8-9]。经常从事体育锻炼或运动训练，可促进人体心血管系统的形态、功能调节产生良好的适应，从而提高人体的有氧工作能力[10]。美国医学会(ASMA)认为，每周3～5次运动训练频度最为合适；每周2次运动训练可以保证透析患者心脏的功能储量，而要想增加心脏功能储量就必须每周运动锻炼3次以上[11]。中等强度的有氧运动训练可能给MHD个体的心肺耐力带来积极影响，患者的收缩压和舒张压均不同程度下降，降低了MHD患者心脑血管疾病的风险；同时，MHD患者服用降压药物的种类明显减少，从而增加MHD患者服用降压药物的依从性[12]。申海艳等对MHD患者实施为期6个月的居家有氧运动，发现运动能减慢休息时心率[13]。运动不但能改善透析患者的握力、身体的灵活性，提高生活质量，还能改善患者的心肺功能[14]。

2 生活质量

MHD患者由于长年受疾病困扰，运动功能逐渐降低，肌肉萎缩，承受着身体及心理的巨大压力，致使生活质量逐渐下降。2005年，Doctor's Guide News指出，运动可以促进健康，提高透析患者生活质量的方法，而且花费低廉。6min步行试验(Six-minute Walking Test,6MWT)通常被作为MHD患者运动训练功能评价的标准。已有研究证实，透析中有氧运动可明显改善6MWT结果[15-16]。Kutsuna等研究表明，高体力活动组患者的正常步速和最大步速均高于低体力活动组，认为每天50min体力活动可以有效防止行走能力的退化[17]。天津市第一中心医院血液透析中心对MHD患者实施连续6个月居家有氧运动干预，证实合理、循序渐进地增加体力活动可以提高MHD患者体能，改善疲乏状况，最终提高患者的生活质量[18]。沈星星针对74例MHD患者病情及自身功能状况，在常规治疗基础上行运动疗法，发现运动疗法可以提高MHD患者的生活质量[19]。Malagoni等通过对透析患者实施6个月的居家运动干预，发现运动组患者的疲乏评分显著下降，生活质量得到一定程度提高[6]。低强度、长时间运动模式能有效改善MHD患者身体状况，提高患者及家属生活质量，患者能够承担家务劳动和社会工作，提高患者社会回归率[20]。经过8周的运动再学习训练，MHD患者的平衡能力、运动耐力和日常生活活动能力明显高于训练前，从而改善患者的生活质量[21]。

3 血透效果

在静息状态下透析，体循环相对缓慢，特别是腿部肌肉血液循环较慢，这就减慢了透析过程中血清尿素氮的平衡；透析中运动明显提高血透疗效[22]。尿毒症血液透析患者进行血液透析期间，运动训练可使尿素下降率、尿素清除指数(Kt/V)明显增加，最终提高透析充分性和透析效果[23]。MHD患者在血液透析期间躺在床上，根据自身的体力模拟骑自行车的蹬踏运动，持续蹬脚踏器，必要时休息5～10min，患者的尿素氮、肌酐及尿酸下降明显，反弹率低，患者的Kt/V及尿素清除总量及溶质清除指数明显上升[24]。透析前能力训练、透析开始后2 h内踏车运动、透析间期进行运动训练30min，每周3次规范运动锻炼6个月，可预防血液透析中症状性低血压，提高透析耐受性[25-26]。持续锻炼8周后，血清钙磷水平和血钾水平显著改善[27]。

4 营养

MHD患者营养不良的发生率很高，直接影响患者的生活质量。首都医科大学宣武医院让MHD患者接受适当的运动，发现血压下降、心率稳定，血浆前白蛋白、白蛋白、干体重变化明显，而血红蛋白及胆固醇运动前后无显著变化，睡眠与精力、食欲、感染、自理等生活质量指标运动后有明显改善[28]。运动可以明显改善MHD患者血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)胆固醇和高密度脂蛋白(HDL)胆固醇值[29]。MHD患者运动治疗1年后，心率、血压、血红蛋白、上臂肌围、睡眠等身体功能状况得到明显改善[30]。运动可使MHD患者的精神、食欲、体力及睡眠状况均有明显改善，机体状态亦明显好转[31]。

5 心理

已有研究显示，65%血透患者存在抑郁状态，40%血透患者存在焦虑状态[32]。症状表现包括：多数时候感到痛苦，大多数时间充满烦恼，根本没有感到愉快，感到人变迟钝了等，并可有自杀倾向或精神症候群。运动能缓解患者的疲倦，促进睡眠质量，减轻抑郁，提高社会适应能力，并找到自身的价值和生活的乐趣[4]。

MHD患者实施居家有氧运动后，身体功能增强，患者疲劳缓解，睡眠质量改善，对发病率、死亡率及生活质量有预测作用的炎症因子水平降低[33-34]。广东医学院附属医院血液透析中心对60例MHD患者在干预前及干预6个月后用匹兹堡睡眠质量指数问卷(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)评价两组患者睡眠质量，提示运动疗法可以有效改善MHD患者的睡眠质量[35]。安全、正规的运动，能有效调整患者的情绪，在降低负性情绪的产生及改善生活质量方面显示出良好的应用前景，应成为血液透析患者常规治疗的一部分[36]。

6 运动方案

针对MHD患者的运动形式包括步行、上下楼梯、慢跑、利用透析期间做踏车运动等，但为确保血液透析患者进行运动时的安全，因根据患者的特点制定个体化的运动处方。

6.1 原则

自我感觉良好时运动；空腹时不要运动；根据季节气候和环境调整运动；穿宽松、柔软的衣服、鞋帽；场地宜平坦无障碍物，环境安静，空气清新；时间宜在上午9:00～10:00，下午4:00～5:00；发热或感冒后在临床痊愈2天后恢复运动；运动时缓慢开始，循序渐进，逐步适应，量力而行[11,28]；运动开始前，在静息状态下监测血压、脉搏并做好记录，运动结束后30min再测量1次，如果血压、脉搏明显异常，应暂时停止运动[37]。

6.2 频度和时间

在透析间期进行运动疗法，每周3～5次，每次至少30min以上，包括准备阶段、训练阶段、结束阶段[20]。有研究表明，必须每周运动锻炼3次以上，运动训练才能增加心脏功能储量[11]。为保持和改善透析患者心血管功能，训练时间通常为20～30min[30]。

6.3 运动方法[10,19]

6.3.1 步行在家或附近街道、公园进行，每次2～3min，休息2～3min，平均60～80步/min，交替进行，共步行20～30min。以不出现心悸、喘息和下肢无力为宜。然后视自身情况延长步行时间，缩短休息时间，逐步过渡到每日晨练。

6.3.2 上下台阶利用楼梯，蹬踏台阶进行训练。开始可用手扶着楼梯把手或在他人搀扶下上下台阶，由每次5min延长至15min，逐步过渡到自己独立完成上述运动。

6.3.3 体操向前弯腰、侧身运动，旋转运动，身体前屈，每个动作反复5～10次。

6.3.4 利用运动器材如利用健身自行车进行训练，骑车速度10 km/h，连续5min。

6.3.5 阻力训练该训练疗法针对部分透析患者。通过握力及前臂力的训练，使患者瘘侧肢体较细的血管充盈，提高血流量，提高透析效率。可选择哑铃从2 kg开始做前臂屈伸训练，每组6～10次，每天2～3组。也可选橡胶握力圈，每组10次，每天3～5组。

6.4 注意事项[11,13,32]

①运动时必须严格掌握适应症与禁忌证，遵循运动原则。②循序渐进：从低运动量开始，逐渐增加强度，休息与运动交替进行，使其逐步适应，切忌过度疲劳。③持之以恒：大部分运动训练项目需要经过一定时间后才能显示出疗效，因此在确定了运动方案后要持之以恒，不应当自行停止。④个体化：在具体运动时，根据患者的年龄、身体状况、活动习惯、心肺功能等制订个体化的运动方案，不强求一致。⑤适当调整：根据季节气候、运动情况及病情变化，及时评估，及时调整训练方案。⑥户外运动：应注意更多利用周围的生活环境，注意场地安全，尽量选择吸收更多的氧气。⑦注意营养：合理补充必要的糖、盐、维生素及铁；运动宜在饭后2 h进行，饥饿时不宜进行运动训练。

7 小结

运动疗法能改善心血管功能，增强血液透析效率，改善营养不良，缓解患者的疲倦，减轻抑郁，促进睡眠质量，提高生活质量。但接受运动疗法的MHD患者很少。精心设计的恰当运动强度、时间、频度的运动疗法对MHD患者是有益的，值得在今后的工作中大力推广。

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Advance in Exercise Interventions for Patients Receiving Maintenance Hemodialysis(review)

WANG Jing,LI Jiang,CHEN Fu-ting. Department of Nephrology,The Affiliated Hospital,College of Medicine,Ningbo University,Ningbo,Zhejiang 315020,China

The suitable exercise plays a particular role in patients receiving maintenance hemodialysis.In recent years,many reports demonstrated the suitable exercise intervention could improve the well being,vitality,fatigue,cardiovascular and mental functions and the efficiency of dialysis.Many kinds of exercise interventions,such as low intensity prolonged aerobic exercise,home-based aerobic exercise, etc.,have been applied.It is important to be individualized the intensity,time and frequency of the exercises.

renal failure;maintenance hemodialysis;exercise interventions;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.007

R692.5

A

1006-9771(2014)12-1126-03

2013-11-17

2014-01-10)

宁波大学医学院附属医院血透室，浙江宁波市315020。作者简介：汪静(1981-)，女，汉族，浙江宁波市人，护师，主要研究方向：血液透析及终末期肾病治疗。